小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤43 例临床疗效观察

徐 新，沈 毅，马跃磊 (江苏省宿迁市钟吾医院普外科，江苏 宿迁 223800

甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)是较常见的甲状腺良性肿瘤，按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，以滤泡状腺瘤多见，一般为单发结节，周围有完整的包膜，其与甲状腺正常组织有明显分界，多发于40 岁以下女性［1］。有少数患者腺瘤中可发现癌基因H－ras 的活化突变和过度表达，预示有癌变倾向。目前，切除术是仍是治疗甲状腺腺瘤的首选方式，而改良小切口切除术较传统甲状腺腺瘤切除术，具有创伤小、瘢痕小、手术时间短、术后并发症少等优点，已成为外科治疗甲状腺腺瘤的主要术式。2010 年3 月～2013 年11 月我院普外科采用小切口甲状腺切除术治疗甲状腺腺瘤43 例，取得较为满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选自2010 年3 月～2013 年11 月我院普外科收治的83 例行手术治疗的甲状腺腺瘤患者，临床表现为肿块表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。所有患者术前均经超声、穿刺活检确诊为甲状腺腺瘤。其中，男22 例，女61 例，年龄22 ～68 岁，平均年龄(43.5±3.6)岁，平均病程(1.2±0.3)年;瘤体位于左侧26 例，右侧45 例，峡部12 例，腺瘤平均直径(3.2±0.7)cm;采用随机数字表法将83 例患者分为小切口手术组(观察组)43 例与传统切除术组(对照组)40 例，两组患者年龄、性别、腺瘤平均大小、平均病程等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组:患者采用颈丛神经阻滞麻醉，手术台前端抬高约呈15°斜面，将枕垫于患者肩下使头部尽量伸直，充分显露颈部，局部麻醉后取两锁骨交界处中心点上1 ～2 cm 处做2 ～3 cm平行切口(切口长度以最佳显露为原则)，同时为预防或减少皮下组织出血可用0.5%肾上腺素+生理盐水10 ml 皮下注射。位于峡部，体积较小的腺瘤可取小切口，行峡部腺瘤切除时应避免损伤喉返神经，术中要注意保护，甲状腺侧叶腺瘤切口可适当延长。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，除解剖变异者外无需结扎、切断颈前静脉，同时注意保持纵向肌群的完整。游离上下皮瓣使位于上极或下极的腺瘤能在直视下切除。沿正中线纵行切开颈白线，钝性分离颈前肌与甲状腺包膜间隙后，将两侧肌肉牵开而充分显露腺瘤，切开腺瘤包膜，由浅入深地分离到达瘤体基底部后，用小弯血管钳夹住蒂部后切断，结扎止血，将甲状腺腺瘤连同周围一层腺组织完整切除。仔细止血后，清理术野中积血，残留组织碎片，用2－0 无创不吸收缝线逐层缝合，切口不放置引流管采用加压包扎。对于术中疑似癌性病变者，瘤体切除后应立刻取冰冻标本送检，并做快速病理切片检查，如确诊应行一期甲状腺癌根治术。

1.2.2 对照组:于胸骨颈静脉切迹上2 cm 处行7 ～8 cm 弧形切口，两侧至胸锁乳突肌外缘。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，止血。用电刀沿颈阔肌与颈前肌群分离上、下皮瓣，纵向切开颈白线，然后向两侧牵拉颈前肌，显露甲状腺瘤体并进行切除。具体手术操作可参照相关文献［2］。

1.3 临床效果评价指标:从平均手术时间、术中失血量、平均住院时间、并发症及瘢痕美容评分等指标对两组患者手术效果进行比较，其中瘢痕美容评分采用自拟视觉评分量表，数字0 ～10 分别表示为:1 ～3 分为不满意;4 ～7 分为较满意;8 ～10 为满意，患者可根据术后对瘢痕的自我视觉满意程度进行评分。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0 统计学软件，数据用均数±标准差表示，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

观察组在手术时间、术中失血量及平均住院时间上均明显少于对照组。术后随访2 ～6 个月观察组出现1 例并发症(颈部麻木不适)，发生率为2.3%;对照组出现5 例并发症(麻木不适2 例，切口感染1 例，颈前疼痛1 例，紧缩感1 例)其发生率为12.5%，以上观察指标组间比较，差异显著具有统计学意义(P ＜0.05);而观察组瘢痕美容评分较对照组明显提高，组间比较差异具有显著性(P ＜0.05)，表明患者对小切口甲状腺切除术术后瘢痕的自我视觉满意度较高。结果见表1。

表1 两组术后临床效果比较，%)

表1 两组术后临床效果比较，%)

组别 例数 手(术mi时n)间术中(失ml血)量平时均间住(d院)评瘢分痕(美分容)并(发%症)观察组43 77.5±12.6 19.2±8.9 3.8±1.3 8.6±1.6 1(2.3)对照组40 103.7±15.3 32.4±9.6 6.5±1.8 2.3±1.2 5(12.5)P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

甲状腺腺瘤的发病机制至今未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、促甲状腺激素(TSH)过度刺激、地方性甲状腺肿疾病等有关。患者多为女性，发病率是男性的5 ～6 倍，一般均为甲状腺体内的单发结节。病程缓慢，多数在数月或数年甚至更长时间，70%～80%的甲状腺腺瘤为良性肿瘤，20%可发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进，10%可发现癌基因H－ras 的活化突变和过度表达，进而发生癌变［3］。其治疗目前临床仍以手术为首选方法，传统开放性甲状腺腺瘤切除术颈部皮肤切口较大，术中将根据腺瘤大小需切断颈阔肌、颈前肌群或部分舌骨下肌群，对组织损伤较大，可能伤及喉返神经，并且术中出血量较多，易造成感染等并发症的发生，同时术后会留下较大的切口瘢痕，给患者尤其是年轻女性患者在社交活动、自信心理等方面造成很大程度的影响［4］。近年来，改良小切口甲状腺瘤切除术已广泛应用于外科临床，杨铁军等［5］认为其术式克服了传统开放性切除术的诸多缺点，术中无需结扎、切断颈前静脉，同时保持颈前肌群的完整，钝性分离颈前肌，可防止神经和血管的损伤，减少对组织机能的破坏，使得切口处浅静脉及淋巴回流不受影响，减轻了切口处组织的水肿，术后切口瘢痕不明显，起到了美容的效果，患者满意度较高。

本组行改良小切口切除术(观察组)43 例，与同期传统切除术的对照组进行比较，结果显示观察组在手术时间、术中失血量及平均住院时间上均明显少于对照组，其主要原因是小切口甲状腺腺瘤切除术未切断颈前静脉及颈前肌群，降低对神经、血管和组织的损伤，且止血彻底，切口愈合较快。观察组瘢痕美容评分(8.6±1.6)较对照组明显提高，组间比较差异具有显著性(P ＜0.05)，表明患者对小切口甲状腺切除术术后瘢痕的自我视觉满意度较高。本文结果与国内文献报道基本一致［6－7］。术后随访2 ～6 个月，观察组出现1 例颈部麻木不适，并发症率为2.3%，对照组并发症率为12.5%，其中主要有麻木不适、切口感染、颈前疼痛、紧缩感等并发症，与传统切除术术中对甲状腺及周围组织损伤较大有关。总之，小切口甲状腺腺瘤切除术较传统甲状腺切除术，具有创伤小、瘢痕小、手术时间短、术后并发症少等优点，且可明显提高美容效果及患者的满意度，值得临床推广应用。

［1］ 吴在德.外科学［M］.第7 版.北京:人民卫生出版社，2009:295－296.

［2］ 杨国保，王洪华，戴存才.改良小切口切除术治疗甲状腺腺瘤60 例效果分析［J］.交通医学，26(5):469.

［3］ 周柏林.85 例甲状腺腺瘤手术治疗分析［J］.中国医药科学，2011，1(16):151.

［4］ 檀谊洪，肖玉根，严国标，等.甲状腺切口瘢痕最小化综合技术的应用［J］.中国美容医学，21(1):16.

［5］ 杨铁军，马狄威，曹 霞.小切口手术治疗甲状腺腺瘤82例临床研究［J］.中国现代医生，2011，49(18):178.

［6］ 李金泉.甲状腺瘤改良小切口术的临床观察［J］.中国普通外科杂志，2012，21(11):1470.

［7］ 刘习庚，张海才，夏德明.改良小切口甲状腺切除术应用于甲状腺手术的临床效果研究［J］.现代中西医结合杂志，2013，22(12):1282.