急性胆囊炎腹腔镜手术治疗

金 虎，刘志毅，李 丹，翟春亮，谷 洋，张红一，戴春雷，刘 明 (吉林大学第四医院普通外科，吉林 长春 130011)

急性胆囊炎是常见的外科急腹症，以往治疗以开腹手术为主，近年来随着腹腔镜技术的不断发展和完善，越来越多的学者认为急性胆囊炎是腹腔镜的手术指征，腹腔镜切除胆囊成为急性胆囊炎治疗的标准术式之一。有文献认为越早越好［1－2］，最好在发病72 h 内，但亦有不同意见，本文通过回顾性分析87例急性胆囊炎腹腔镜切除术，探讨手术时机对手术效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院自2005 年～2010 年共行腹腔镜胆囊切除术531 例，其中因急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术97 例。男45 例，女42 例，年龄25 ～78 岁，平均43 岁。发病72 h 以内的39 例，＞72 h 的59 例。

1.2 入选条件:术前均行磁共振MRCP 检查证实无胆总管结石及其他肝胆疾病，合并胆总管结石者，术前行ERCP 取出结石。既往无腹部手术史。所有患者均为单纯腹腔镜胆囊切除术。满足条件的患者为87 例。分组:A 组:手术距发病时间≤72 h，B 组:手术距发病时间＞72 h。A 组:35 例，B 组:52 例。其他一般情况比较:见表1。

1.3 手术方式:均在全身麻醉下标准四孔法腹腔镜胆囊切除术，并根据术中情况，决定是否留腹腔引流管。

表1 其他一般情况

表2 手术情况比较

表2 手术情况比较

组别 例数 中转开腹 手(术mi时n)间 术(中m出l)血 平时均间住(d院)A 组35 2 62±10.5 30±5.6 6±1.6 B 组 52 4 70±11.9 73±6.0 6.8±2.2 P 值0.90 0.002 0.001 0.10

2 结果

本组成功腹腔镜切除术81 例，中转开腹6 例。其中A 组中转开腹5.7%(n=2)，B 组中转开腹7.69%(n=4)。手术时间A 组45 ～125 min，平均62±10.5 min，B 组50 ～159 min，平均70±11.9 min;术中出血分别为10 ～120 ml，平均30±5.6 ml，30 ～250 ml，平均73±6.0 ml;住院时间分别为6±0.6 d，8±1.2 d。术后并发症分别为4 例(11.4%)和6 例(11.5%)。切口感染:A 组1 例，B 组2 例;肺内感染:A 组1 例，B 组3 例;尿路感染A 组1 例，B 组1 例;胆汁漏:B 组1 例。无胆道损伤，其中1 例术后胆漏为迷走胆管所致，保守治疗自行愈合。无死亡病例。手术情况比较:见表2。

3 讨论

急性胆囊炎是常见的外科急腹症，以往以开腹胆囊切除术为主，近年来随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜用于急性胆囊炎的报道愈来愈多，而且效果比较满意，但多以发病早期为主，病程长的则行开腹手术或延期手术(2 ～4 周以后)。国外文献报道早期手术明显优于延期手术，住院时间短，恢复快，开腹中转及术后并发症低［1－3］。对于急性胆囊炎的早期腹腔镜手术适应尤其是病程长短症尚无明确标准，但最近文献认同较多的是病程＜72 h［4－6］。但是真正做到发病72 h 内手术，并不容易，一方面是患者原因，多数患者入院时即已超过72 h，另一方面是医院及医师的原因，还有疾病本身的原因，如病情复杂需要影像检查及伴随疾病的调整等，有些老年患者口服抗凝药物。这就使能在72 h 内手术的患者比较少［7－9］。导致急性胆囊炎超过黄金72 h 的急性胆囊炎患者不得不接受延期手术治疗。对于72 h 之后行腹腔镜手术效果究竟如何，可能出现不良后果目前都是基于经验，而无确切的数据根据。

文献报道认为急性胆囊炎腹腔镜延迟手术与早期手术相比，术后并发症率无差异，但开腹率明显升高［8－12］。而另一些报道［10，11，13］认为早期和延迟手术(4 ～10 d)开腹率和术后并发症无差异。2008 年Abdulmohsen 研究认为延迟(4 ～9 d)手术比72 h 内手术有更长的手术时间、术后并发症增加、住院时间延长，有统计学意义，而中转开腹率，无差异，并认为急性胆囊炎腹腔镜手术是安全的，但应尽早，并且最好在72 h 内。本组回顾性分析87 例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术，A 组(小于72 h)、B 组(4 ～10 d)，对比两组中转开腹率、手术时间、术中出血、平均住院时间和术后并发症。中转开腹率为:6.9%(5.7%和7.69%，P ＞0.05)与报道相符［13－17］，A 组中转2 例，均因为胆囊炎症重，胆囊三角水肿年龄严重，难以游离而转为开腹手术;B组4 例，其中2 例是因为胆囊三角粘连重，难以显露，1 例是因为分离胆囊三角是难以控制的出血而中转，1 例是因为腹腔炎症粘连严重，难以显露胆囊而转开腹。虽然B 组有所升高，但差异无统计学意义。比较两组术中所见，急性胆囊炎，胆囊水肿、局部炎症明显，组织增厚，质地脆，72 h 后，炎性反应明显加重，但只是水肿更明显，胆囊出现透壁坏死或坏死区域扩大，组织脆性增加，胆囊三角并不像慢性胆囊炎那样粘连致密，难以分离，而至需要中转开腹的损伤，这可能是两组中转开腹无明显差异的原因。手术时间:62±10.5 min 和70±11.9 min(P ＜0.05)，B 组较A 组明显延长。术中出血:30±5.6 ml和73±6.0 ml(P ＜0.05)，B 组明显多于A 组。手术时间的延长和术中出血增加，与术中炎症重有关，我们发现，急性胆囊炎病程长于72 h 者，胆囊尤其是胆囊三角，水肿、充血，粘连明显加重，组织脆、易出血，将胆囊自胆囊床剥离困难，故耗费更长的时间，并且出血量增加。平均住院时间:6±0.6 d 和8±1.2 d(P ＞0.05)，术后并发症:18.6%和26.3%(P ＞0.05)。无胆道损伤，其中1 例术后胆漏为迷走胆管所致。无死亡病例。

通过本组资料我们看到，早期手术而且能够避免延期手术(2 ～4 周)所带来的住院时间增加，开腹率上升，以及等待手术过程中出现相关并发症或再次急诊入院等弊端。延迟手术(4～10 d)与早期手术(＜72 h)相比，具有相同的中转开腹率、术后并发症和住院时间，只是手术时间延长和术中出血增加。无胆道损失及死亡病例。故我们认为急性胆囊炎早期手术是安全的，并且超过72 h(4 ～10 d)术后结果也令人满意，并不增加中转开腹可能和延长住院时间。

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