微创PFNA和切开DHS内固定技术治疗高龄患者股骨转子间骨折的比较研究

陆仕忠 王成勇 郑玉华 李孝富

经过流行病学调查研究，在过去20年人均预期寿命显著增加，髋部骨折的发生率不断增加[1]。骨折通常伴有很高的致残率和死亡率。股骨转子间骨折是临床最常见的老年髋部骨折之一，约占髋部骨折的45%[2]。现在普遍认可的老年股骨转子间骨折的治疗方法是手术治疗。随着手术治疗的发展，出现了多种治疗股骨转子间骨折的内固定材料，如DHS为代表的钉板固定系统，г-髓内固定系统，PFN、PFNA固定系统等[3]。近些年来，防旋型股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA）用于伴有骨质疏松的老年股骨转子间骨折治疗已被骨科医生广泛接受[4]。本院近4年来采用PFNA微创技术治疗老年转子间骨折56例，使老年患者得到安全有效的治疗，并获得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年7月-2014年4月本院收治的74例患者的临床资料，其中男33例，女41例，年龄54~83岁，平均69岁，左侧39例，右侧35例，均为闭合性骨折，骨折类型采用Tronzo-Evans分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型33例，Ⅴ型17例。外伤原因：滑倒跌伤47例，车祸伤12例，高处坠落伤13例，其他原因2例。伴随其他部位骨折6例（其他部位骨折均采用保守治疗）。将所有患者根据手术方式不同分为PFNA组56例，DHS组18例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄54~83岁（2）手术由一组手术医生完成；（3）手术方法均向患者说明，患者同意并签署同意书；（4）随访时间>8个月。排除标准：（1）伴有其他骨折，同时需要内固定术；（2 ）Tronzo-Evans分型位Ⅲ型、Ⅳ型；（3）伴有神经、血管损伤的开放性骨折；（4）随访时间<8个月。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 完善相关检查，患者入院后给予常规检查，对患者身体进行综合评价，患有内科疾病的患者请内科医师进行会诊，积极治疗，注意观察术前骨折导致的隐性失血，并及时纠正，手术当天在术前30 min给予静脉点滴抗生素预防感染。

1.3.2 手术方法 手术方法大部分选择腰硬联合麻醉，少数患者选用全麻醉。

1.3.2.1 PFNA组 PFNA组采用微创PFNA内固定术。患者仰卧于牵引手术床，双足放在垫有软垫的足架上，会阴处放置对抗牵引柱，患肢内收，外展健侧下肢。在C型臂X线机透视下牵引轻度内收内旋进行闭合复位。复位满意后，常规消毒、铺巾[5]。切口自股骨大转子顶点向近端纵形切开约4~6 cm，按肌纤维方向分离臀大肌、臀中肌，切开部分阔筋膜，确定大转子顶点，取大转子顶点偏内侧中前1/3为进针点进行开口，把导针插入股骨髓腔。C型臂X线机确定导针在髓腔内，扩髓器进行扩髓，用PFNA主钉插入髓腔，拔出导针，安装钻头套筒旋入导向器，接触皮肤处行一小切口继续穿入，经套筒电钻钻入导针，C型臂X线机透视显示，导针在正位片位于股骨头的中下1/3，轴位片在股骨头颈正中，测量所需螺旋刀片的长度，捶击至限深处，锁定螺旋刀片进行断端加压。同样安装远端套筒，电钻钻孔，测深后拧入远端锁钉、最后拧入主钉尾帽。C型臂X线机透视确定骨折复位、PFNA主钉、锁定位置良好，逐层缝合切口，手术结束（相关操作步骤见图1~6）。

图1 术前正位片

图2 皮肤切口

图3 术中插入主钉

图4 术中C臂导针位置

图5 术后皮肤缝合切口

图6 术后X线正侧位片

1.3.2.2 DHS组 DHS组采用切开DHS内固定术。患者取健侧卧位，患肢向上，行髋外侧入路，从大转子顶点向远端做一长约15 cm纵行切口，切开阔筋膜显露股外侧肌、股直肌，将其中间分开，将部分肌肉起点剥离，显露骨折断端，稍做牵引和旋转复位[6]。借助导向器钻入导针，C型臂X线机透视位置满意，电钻钻入空心钻头，拧入髓腔内主钉，安装适合长度的DHS，电钻钻孔后拧入远端拉力钉。C臂X线机透视满意后，逐层缝合术口（相关操作步骤见图7~12）。

图7 术前正位片

图8 术前侧位片

图9 皮肤切口

图10 术后缝合皮肤切口

图11 术后X线正侧位片

图12 术后愈合的皮肤切口

1.3.3 术后处理 以上两组术后常规应用抗生素24~48 h预防感染，根据化验结果给予相应处理，如输血、纠正水电解质紊乱、预防深静脉血栓形成、治疗内科疾病等。伤肢保持外展中立位，术后待伤口疼痛减轻后就开始行患肢肌肉等长收缩缎练.膝、踝关节的矢状面屈伸活动、直腿抬高等，第3~7天嘱患者主动逐渐进行关节功能锻炼，根据患者骨质情况术后须积极抗骨质疏松治疗，防止骨质量、骨强度进一步下降。结构稳定的转子间骨折允许早期负重。对于严重骨质疏松的患者可适当推迟负重时间，由于患者存在骨质疏松，其锻炼过程应当循序渐进，过早负重易于引起固定失效[7]。

1.4 观察指标及疗效判定标准 记录比较两组手术切口长度、手术时间及平均出血量；疗效判定参照Johner-Wruhs的评价标准，分为优、良、中、差4个等级，优良=优+良。

1.5 统计学处理 所得数据均采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 74例患者术后获8~33个月（平均17个月）随访，两组患者手术全部成功，未发现有神经血管损伤、术口感染及骨不连。PFNA组手术切口长度、手术时间及平均出血量均优于DHS组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（s）

表1 两组手术相关指标比较（s）

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2.2 两组疗效比较 PFNA组优良率高于DHS组，比较差异有统计学意义（ 字2=5.899，P<0.05），见表2。

表2 两组疗效比较

3 讨论

老年人股骨转子间骨折如选择保守治疗需长期卧床，会导致很多并发症，如髋内翻、短缩畸形、褥疮、泌尿系感染、肺部感染、关节挛缩、深静脉血栓形成等，病死率较高。因此，手术治疗及牢固内固定已成为目前治疗股骨粗隆间骨折的首选方法[8]。对于老年不稳定股骨转子间骨折的患者，属于骨质疏松性骨折，骨质条件差，对内固定螺钉把持力不够，容易出现螺钉的旋转、切割或退出等并发症而致内固定失效[9]。治疗上用PFNA更有优势，可以作为一种优先考虑的内固定系统。

本研究结果显示，PFNA组创口小、手术出血量少、手术时间明显比DHS组缩短，说明传统切开复位DHS内固定手术切口大、出血较多，不宜应用于术后恢复慢、手术耐受能力差的年老体弱患者。PFNA组优良率高于DHS组，比较差异有统计学意义（ 字2=5.899，P<0.05）。微创PFNA较切开DHS内固定治疗股骨转子间骨折具有微创、手术时间短、出血量少、治疗效果好的优点。

骨折手术内固定的强度依赖于内固定器材与被固定骨骼的相互作用，很大程度上取决于股骨近端的骨骼质量，对于高龄的老年患者，存在严重的骨质疏松，DHS治疗稳定的Tronzo-Evans Ⅰ、Ⅱ型股骨转子间骨折有作用，但在治疗骨折线累及股骨距，有移位时，由于DHS钢板内固定器材承受较大的应力，易于发生内固定失效、股骨颈短缩愈合及髋内翻畸形等并发症[10]。

PFNA是在PFN的基础上改造设计而成的一种转子周围骨折的髓内固定材料，PFNA系统包括主钉、螺旋刀片、远端锁钉和尾钉。相对于PFN，PFNA具有如下特点：（1）主钉结构与PFN相似，长度有170、200、240 mm三种规格；近端拉力螺钉孔改为一个长椭圆形提供动静态锁定。（2）螺旋刀片直径11 mm，尾端有自锁加压设计，可对骨折端加压，并能锁定刀片控制其旋转。其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，避免可能发生的“Z”效应而致锁钉退出[11]。（3）仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈较小的患者，操作简单易行。（4）主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。（5）传统的髓内固定技术在股骨颈内平行置入两枚螺钉，操作难度大，反复调整增加了手术创伤，同时使局部骨质破坏，降低螺钉锚合力。而PFNA只需1枚螺钉，操作简单，缩短手术时间从而减少并发症发生。本院用PFNA治疗股骨转子间骨折56例，均达到一期愈合，且关节优良率达98.21%，说明对于老年股骨转子间骨折，PFNA治疗是一种创伤较小、效果较好的内固定手术方法。

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