降钙素原联合临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎诊断和预后的价值

凌 双，杨春万，林尚奋，慕容锐，李展鹏，麦玉婵 (广东省肇庆市第一人民医院，广东 肇庆 526060)

呼吸机相关性肺炎(ventilater associated pneumonia，VAP)指的气管插管或气管切开患者在机械通气48h 后发生的肺炎［1］。VAP 具有较高的发病率，然而其在诊断方面具有一定的难度，很大程度上增加了患者抗菌药物的使用量及治疗时间，同时也增加了危重患者的病死率，对其预后造成了非常严重的影响。因此，能早期、快速、准确诊断和评估VAP 就显得非常迫切。然而无论目前临床常用PCT、CRP 等单个生物学指标还是CPIS 均未能达到上述要求。基于此，本文以我科104 例疑似VAP 患者为研究对象，就PCT 联合CPIS 在VAP 的诊断及预后中的价值展开探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013 年1 月～2014 年7 月入住我院重症医学科，且接受机械通气超过48h 的患者为研究对象。采用呼吸机相关性肺炎临床诊断标准为X 线胸片出现新的浸润阴影或原有的浸润阴影扩大，同时具有下列三项中的两项或两项以上:①体温＞38℃;②外周血白细胞数＞10×109/L 或＜4×109/L;③出现脓性痰，痰涂片鳞状上皮细胞＜10 个/低视倍，白细胞＞25 个/低视倍，痰培养有细菌生长;并排除肺水肿、ARDS、肺栓塞等疾病，剔除合并有肺外其他器官感染、甲状腺髓质C 细胞肿瘤患者，最后114 例患者进入研究。所有患者中男54 例，女50 例;年龄20 ～82 岁，平均(58.9±11.7)岁，分为VAP 组(48 例)与非VAP 组(56 例)。在诊断后的第28 天，VAP 组中存活33 例，死亡15 例。

1.2 检测方法:所有患者入选时均接受常规胸片及血常规、血气分析、痰涂片、痰培养、PCT、CRP 等实验室检查。并收集好所有患者空腹时3 ml 的肘静脉血，将血清进行分离后，保存在温度为零下80 度的冰箱中，以便统一检测。PCT 采用免疫荧光法进行检测，结合两种鼠单克隆抗体与PCT 抗原两个不同的结合位点，一种抗体经荧光标记(也即示踪剂)，另一种固定在试管壁上。随后将抗体与患者血浆混合，使其形成“夹心复合物”，荧光标记抗体被缚在试管壁上，通过发光试剂记数荧光标志物的含量，荧光信号的强度与标本PCT 浓度成正比，同时测定标准品，根据已知抗原浓度的PCT 制成标准曲线后，可以定量得到患者血液中的PCT 浓度。

CRP 则使用西门子全自动特种蛋白分析仪，利用乳胶增强透射免疫比浊法进行检测。首先稀释标准品配置成36 的浓度，并制作出标准曲线。标本为20 μl 时，试剂1 为160 μl，试剂2 为30 μl，波长为340 nm，于8 min 后进行透射比浊。并用统一病例观察表对患者的性别、年龄、体温、CRP、PCT 及CPIS等资料进行收集。

1.3 统计学处理:采用SPSS13.0 统计学软件进行数据处理，计量数据均采用平均数±标准差表示，组间比较采用t检验，对CRP、PCT、CPIS 等指标用ROC 曲线计算最佳阈值、敏感度、特异度等指标，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP 患者与非VAP 患者的比较:VAP 组与非VAP 组患者的性别、年龄等一般资料差异不明显，而VAP 组的CRP、PCT及CPIS 指标与非VAP 组相比较，发生明显升高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。详见表1。

表1 VAP 组与非VAP 组指标比较

表1 VAP 组与非VAP 组指标比较

注:与非VAP 组比较，①P ＜0.05

组别 男 女 平均年龄(岁) CRP(mg/L) PCT(ng/ml) CPIS(分)VAP 组 25 23 58.5±12.0 93.6±26.7① 1.69±0.87① 7.9±1.3①非VAP 组29 27 59.2±11.5 66.8±30.1 0.61±0.37 3.6±1.9

2.2 CRP、PCT、CPIS、PCT 联合CPIS 对VAP 诊断的价值:使用ROC 曲线分析CRP、PCT、CPIS、PCT 联合CPIS 对VAP 诊断的价值，可见CRP 对VAP 诊断特异度比较低，PCT 及CPIS 则具有较高特异度，在联合应用PCT 与CPIS 后，诊断敏感度未明显下降情况下特异度得到提高。详见表2。

2.3 VAP 患者中存活组与死亡组的比较:VAP 两组患者的性别、年龄差异不显著，相比于存活组患者，死亡患者的CRP、PCT与CPIS 均显著升高(P ＜0.05)。详见表3。

2.4 CRP、PCT、CPIS、PCT 联合CPIS 对VAP 预后的价值:使用ROC 曲线分析CRP、PCT、CPIS、PCT 联合CPIS 对VAP 预后的价值，CRP 的敏感度和特异度都较低，PCT 与CPIS 具有中等准确性，但特异度不是很高，在联合应用PCT 与CPIS 后，诊断特异度得提高至84.8%。见表4。

表2 CRP、PCT、CPIS、PCT 联合CPIS 对VAP 诊断价值

表3 VAP 患者中存活组与死亡组的比较情况

表3 VAP 患者中存活组与死亡组的比较情况

注:与存活组相比，①P ＜0.05

组别 男 女 平(均岁年)龄(m C gR/P L)(n P g C/m T l)CPIS存活组19 14 58.2±13.3 89.4±31.8 1.21±0.69 7.5±1.4死亡组 9 6 59.2±10.9 102.8±43.8①2.75±0.85①8.8±2.6①

表4 CRP、PCT、CPIS、PCT 联合CPIS 对VAP 预后的价值

3 讨论

在重症医学领域，VAP 是其面临的重要难题之一，它发生率高，不但增加了患者的治疗费用与住院时间，而且还具有较高的病死率。由于VAP 患者的影像学检测及临床表现缺乏一定的特异性，再加上病原学检测方法没有统一的标准，因而给VAP 的准确诊断带来了极大的难度。CRP 是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，对于ICU 患者而言，除了感染以外，还存在创伤、炎症、手术等其他多种引起CRP 升高的因素，因而对CRP 在VAP 诊断中的应用起到了限制作用。PCT 是由116 个氨基酸组成的无活性的降钙素前体，由甲状腺C 细胞合成，健康成人血液中浓度低于0.1 ng/ml，而在细菌感染时其血浆浓度迅速增高，近年来研究表明PCT 在肺部感染诊断及预后中具有一定价值。CPIS 是一项综合了临床、影像学和微生物学等标准来评估感染严重程度，指导抗菌药物调整的评分系统。CPIS 具有较大的VAP 诊断价值［2］，在本研究中，CRP 的准确性比较低。据相关文献［3］得知，在VAP 诊断中，CPIS 具有较高准确性(AUC 为0.809，特异度为90%)，与本研究结果类似;研究同时还表明PCT 在VAP 诊断中具有一定的价值，与本研究中PCT 具有中等准确性(AUC 为0.74)相符。此外，本研究中联合应用PCT 与CPIS 进行诊断时，可将诊断特异度提高至96.4%，且阳性预测值为94.5%、阴性预测值为80.6%，诊断准确性高，且大大降低了VAP 的误诊率。这与但勇等研究结果相似［4］。

除此之外，VAP 患者的病死率较高，具有较差的预后，因而在对其预后进行准确评估后，采取合理、有效的治疗措施尤为关键。但目前仍缺少一个科学、客观、准确和统一的标准评估患者危重程度、预测疾病发展趋势及预后。有文献报道PCT 可以反映患者的肺部感染严重程度。本研究中我们发现PCT 是可以反映感染严重程度，但联合应用PCT 与CPIS 对患者进行预后评估后特异度提高至84.8%，阳性预测值和阴性预测值均较高，这表明PCT 联合CPIS 能更好地反映患者的病情危重程度，联合应用两者具有好的临床应用价值。

综上所述，在诊治VAP 患者过程中，联合应用PCT 与CPIS可有助于疾病的诊断与预后，可有效提高诊断的特异度，反映患者病情严重程度，具有非常高的临床实用价值，值得推广应用。

［1］ 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013)［J］.中华内科学杂志，2013，52(6):1.

［2］ 贾育红，袁天柱，杨黎焱.临床肺部感染评分在呼吸机相关肺炎诊治中的价值［J］.医药论坛杂志，2010，31(3):123.

［3］ 陈凤佳，匡煜坤，陈海红，等.前降钙素原、C－反应蛋白和临床肺部感染评分对呼吸机相关性肺炎诊断的意义［J］.中山大学学报(医学科学版)，2014，35(3):418.

［4］ 但 勇，胡仁德，曾宪华.降钙素原和临床肺部感染评分在呼吸机相关性肺炎早期诊断中的相关性研究［J］.中国当代医药，2012，19(11):47.