子宫内膜病变132 例临床分析

陆 洋，李晓红，孙 静 (广东省深圳市宝安区妇幼保健院妇科，广东 深圳 518000)

子宫内膜病变中，良性病变以子宫内膜增生症、子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎、黏膜下肌瘤等较为常见，恶性病变以子宫内膜癌为常见。临床多表现为子宫异常出血(经量增多、经期延长、性生活出血、绝经后阴道流血)、贫血、不孕等，因此对子宫内膜病变的早期诊治，是提高患者预后及生存率的重要前提。近年来，随着宫腔镜技术的普及及应用，子宫内膜病变的诊断准确率大大提高。本文对我院2013 年1 月至2013 年12月间，联合经阴道彩色多普勒超(transvaginal sonography，TVS)、宫腔镜检查术(hysteroscopy，HS)及病理结果的132 例子宫内膜病变患者进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2013 年1 月～2013 年12 月我院应用宫腔镜诊治宫腔内膜病变132 例患者，年龄20 ～57 岁，其中108 例TVS提示疑为宫腔内膜病变，25 例TVS 无异常，但有阴道异常出血、不孕症等症状。术后病理诊断79 例为子宫内膜息肉，17 例为子宫黏膜下肌瘤，25 例为子宫内膜增生症，7 例为子宫内膜炎，4 例为子宫内膜癌，2 例为宫腔黏连，2 例为正常子宫内膜。其中有2 例同时患有子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤，有2 例同时患有子宫内膜增生症和子宫内膜炎。

1.2 方法

1.2.1 经阴道彩色多普勒超声检查(transvaginal sonography，TVS):采用荷兰飞利浦IU22 阴道彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声扫查。患者取截石位，常规消毒，将探头涂入耦合剂后，套上安全套并轻轻放入阴道。摆动探头，多方向进行扫描，观察宫腔内部回声，询问分析患者病史、婚育史、月经史、实验室检查等。B 超检查以吴钟瑜编著的《实用妇产科超声诊断》为标准［1］。

1.2.2 宫腔镜检查术(hysteroscopy，HS):采用德国STORZ 公司生产的硬型电子宫腔镜，膨宫压力为100 ～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膨宫流速200 ～300 ml/min，用5%葡萄糖溶液作为膨宫介质置入宫腔镜全面检查宫腔，可疑物位置、大小、数目、性状。宫腔镜下诊断依据以《妇科内镜学》为标准［2］，若为单发或直径较小的病变，镜下尽量用活检钳或/和刮匙将病变取出;若为多发且直径较大的病变，则直接以环状电极电切至其基底部，注意保护基底部周围正常内膜组织。退镜前再次检查确定宫腔内无占位病变，术毕至无液体自宫腔排出后，予透明质酸钠1 支置入宫腔，预防黏连。夹出的组织及刮出内膜全部送病理检查。

1.2.3 病理标本用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，切片厚4 μm，HE 染色，光学显微镜下观察。病理诊断依据，以《妇产科病理诊断学》为准［3］。

1.3 统计学方法:本研究数据采用SPSS13.0 统计学分析软件进行统计学处理。总符合率比较采用χ2检验。以P ＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 B 超和宫腔镜对子宫内膜病变检出率比较:宫腔镜子宫内膜病变检出率明显高于B 超，差异有统计学意义(χ2=12.8，P ＜0.05)。见表1。

2.2 B 超和宫腔镜检查对子宫内膜病变准确性的比较:宫腔镜子宫内膜病变准确性明显高于B 超，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 B 超和宫腔镜检查对子宫内膜病变准确性的比较［例(%)］

3 讨论

宫腔内膜病变中，良性病变以子宫内膜增生症、子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎、黏膜下肌瘤等较为常见，恶性病变以子宫内膜癌为常见。在宫腔镜技术未开展之前，诊断子宫内膜病变的方法是经腹部或经阴道超声检查，常用的治疗方法主要有诊刮术、钳夹术及子宫切除术等，前两种视为为盲视手术，可能遗漏，即使有经验的妇科医生，刮宫后内膜残留率亦高达20%～25%［4］。有文献报道诊刮可能遗漏1/3 ～1/4 宫腔面积，特别是蒂部为表面光滑的纤维结缔组织的息肉、宫角息肉、小息肉等或0 型、Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤，难以刮除或容易漏刮，而致患者久治无效。如果能在宫腔镜直视下明确宫内占位病灶的部位、性状、色泽等，进行定位、诊刮、电切病灶，并为病理检查取得良好的病理标本。方法具有操作方法简单、快速、安全、准确且兼有诊断与治疗的双重功能，可全面提高疾病诊断率，避免遗漏而耽误病情，因此宫腔镜技术具有“金标准”诊断和治疗的作用。本组资料提示疑似132 例宫腔内子宫内膜病变患者，结合宫腔镜和病理结果，有130 例存在病变，准确率达98.5%。

子宫内膜病变中，临床多表现为子宫异常出血(经量增多、经期延长、绝经后阴道流血)、继发贫血、不孕症等，本组资料显示:异常阴道流血共61 例，不孕症12 例，体检B 超异常的49例，其他原因如贫血、腹痛、宫颈炎等发现的共10 例，但是单纯依靠病史、妇科检查和B 超不能明确诊断，宫腔镜是目前唯一能在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，它对子宫内膜的形态学异常有很好的识别性，能初步判断病变的性质，作定位活检。例如从外观上看子宫内膜息肉柔软、光滑、色鲜红;子宫黏膜下肌瘤多呈圆形包块，色淡、质硬;子宫内膜癌形状不规则、质脆、易出血;子宫内膜炎呈深红色内膜，有充血点充血斑，重度的有充血或宫腔积脓等;子宫内膜增生症呈黏膜表面波浪状，奶酪状，但易与息肉混淆。本组TVS 的诊断符合率为65%，而HS 的诊断符合率达到92%，且每种疾病的诊断率TVS 均低于HS(P ＜0.05)(见表1)。TVS 诊断率低于HS原因还可能与子宫内膜厚度、子宫自然位置，盆腔黏连、剖宫产术后子宫受牵拉状态、子宫内有其他异常回声遮挡等因素干扰有关。Garuti 等的统计也表明，HS 检查在鉴别正常内膜与异常内膜、内膜较小病变、慢性非特异性子宫内膜炎中较TVS 更有优势，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值显著高于TVS［5］。王智文等研究也证实即使阴道超声检查未能发现宫腔内异常，仍不能排除宫内微小占位性病变，有些疾病例如宫腔黏连及子宫内膜炎必须依靠宫腔镜确诊［6］。其次宫腔镜还可以更直观清楚的了解病灶的位置、大小、形态和范围，本组资料也显示，在检出的病灶个数、大小和病灶附着位置上，宫腔镜诊断的各项精准率也明显优于B 超(P ＜0.05)(见表2)。瞿大成等也得出宫腔镜诊治宫内疾病的精确度最高［7］。最后，本组资料中统计出子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜增生症检出率最高，且宫腔镜下的活检及诊断与病理结果有高度的一致性，符合率达92%，其中说明宫腔镜所见与组织学结果具有高度的一致性，优于单纯的诊断性刮宫方法，这与Garuti 等的研究结果相符［5］。以上数据可以得出，采用宫腔镜比B 超更加准确，清楚的检测出子宫内膜的病变性质、形态、位置、大小及个数。

宫腔镜可以弥补B 超的不足，但有的病变的不典型及操作者熟练程度等因素也可能存在结果的误诊和漏诊，该研究中，11 例宫腔镜和病理结果不符，其中7 例HS 提示子宫内膜增厚，病理结果有4 例提示子宫内膜息肉，2 例提示子宫肌瘤，1 例提示子宫内膜癌;4 例HS 考虑子宫内膜息肉，病理结果却提示子宫内膜增生症。分析原因:宫腔镜能观察宫腔的表面现象，子宫内膜明显增厚时可能遮盖存在的微小内膜息肉、黏膜下肌瘤，而分泌晚期的或缺乏孕激素对抗的子宫内膜增厚有如息肉样改变伴表面血管丰富，也可能误认为子宫内膜增生、不典型增生或癌症等等。因此在进行宫腔镜检查与治疗时，应避免各因素影响检查结果，把握检查时间尤为重要，育龄期妇女子宫内膜受体内雌激素周期性变化影响较大，在增殖晚期及分泌期进行宫腔镜检查时，因内膜较厚，难以将增厚的内膜和较小的息肉进行鉴别，甚至掩盖了较小的或者位置靠近宫角的内膜息肉。因此，最好选择在子宫内膜增殖早期(也就是月经干净后3～7 d) 进行检查，此时内膜较薄，更容易发现息肉;其次手术中，尽量一次性取出并保持完整的病变标本，利于病理结果的检出;尽量将病变内膜和正常内膜同时病检，利于比较后明确诊断。

由此说明，单纯的宫腔镜检查是不够的，宫腔镜检查必须依据病理结果明确诊断。综上所述，子宫内膜病变应根据症状、B 超、宫腔镜、病理结果四者充分结合而提高诊断，才能为后续治疗提供依据。

［1］ 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断［M］.天津:天津科技翻译出版公司，1997:3302.

［2］ 夏恩兰.妇科内镜学［M］北京:人民出版社，2001:139－140.

［3］ 陈乐真.妇产科病理诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2002:178－179.

［4］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.第2 版.北京:人民卫生出版社，2005:1653－1656.

［5］ Garuti G，Sambruni I，Colonnelli M，et al.Accuracy of hysteroscopy in predicting histopatholoyg of endometrium in 1500 women［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8(2):207.

［6］ 王智文，金海红，张爱国，等.宫腔镜诊断异常子宫出血88 例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(1):55.

［7］ 瞿大成，苏站勤，高雪梅，等.宫腔镜诊治772 例宫腔内疾病的临床分析［J］.中华妇幼临床医学杂志，2012，10(8)5:573.