系统脱敏疗法在综合ICU实习护生临床带教中的应用研究

2015-05-15刘静兰陈敏敏田玉凤

护理研究 2015年4期

刘静兰，刘琼，徐芬，刘敏，曾珍，陈敏敏，姚青，田玉凤

系统脱敏疗法来自心理学家华生的“去条件化技术”，1958年沃而帕发展了华生的这一理论并提出了系统脱敏疗法，其目的是让病人逐步接近能引起焦虑、恐惧的客体或特定的情景，同时进行想象、放松，使焦虑反应逐渐减弱直至消失［1］。护生进入临床实习后，由于学习环境的改变、角色的转变，不可避免地出现茫然、不知所措、恐惧、焦虑等心理问题，特别当其轮转到ICU时，这种心理将随着ICU特殊的工作环境、工作性质、服务对象及劳动强度、技术难度的提升而进一步加剧，给实习护生身心健康带来一定的负面影响，严重影响实习质量。2011年7月—2013年7月我们对71名在综合ICU轮转实习的本科护生采用系统脱敏疗法带教模式进行管理，取得了满意效果。现总结如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象选择2011年7月—2013年7月进入综合ICU实习的71名本科护生作为研究对象，其中女63人，男8人；年龄22岁～24岁（23.0岁±1.1岁）；ICU实习时间均为1个月。根据护生入科时间顺序按随机数字表法分为观察组（35例）和对照组（36例）。两组护生性别、年龄、学历等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分组带教模式对照组36例护生入科后以常规模式进行带教。由科室带教组长进行为期半天的ICU环境、劳动纪律、制度职责、工作流程、物品放置、培训考核要求等内容的岗前培训，再安排专业技术扎实、带教经验丰富的ICU专科护士进行为期1个月的一对一跟班指导的常规模式带教。观察组35例护生从实习第2周起实施ICU系统脱敏疗法训练。具体步骤如下。

1.2.1.1 建立引起焦虑的刺激等级层次表按刺激强度建立引起护生恐惧或焦虑的等级层次表，这是进行系统脱敏疗法的依据和主攻方向［2］。该表在实习第1周末由护士长安排科内已取得心理咨询师资格认证的护师通过问卷调查、面对面恳切谈心等形式，引导护生详尽描述所有引起焦虑或恐惧的情境或事件，同时还要让其报告对每个事件感到恐怖或焦虑的主观程度，用主观感觉尺度来度量（0分～100分，其中0分为心情平静，1分～25分为轻度恐惧，26分～50分为中度恐惧，51分～75分为高度恐惧，76分～100分为极度恐惧）［3］。具体做法如下：首先确定一个最平静的情景或事件，指定分值为0分，然后再确定一个令护生最焦虑的情景或事件，指定分值为100分，以这两个事件或情景为基准由护生分别估计每个事件或情景的焦虑程度值，并以从低到高的顺序排列出来。见表1。

表1 ICU实习护生焦虑问题的焦虑刺激等级表

1.2.1.2 渐进性放松训练放松训练是以一定的暗示语集中注意、调节呼吸，使肌肉得到充分放松，从而调节中枢神经系统兴奋性的方法。目前，人们普遍采用美国芝加哥生理学家雅克布逊首创的渐进放松法［4］。护生在ICU实习过程中，带教老师应注重与护生的交流，观察了解其心理活动、情绪，以提供正确的心理疏导［5］，同时指导护生在实习中当自我感觉恐惧或焦虑时进行放松训练：首先双手自然放于身体两侧，先用力握紧双手，并用鼻深吸气，吸气末时，在心里倒数5个数，5，4，3，2，1，松开双手用嘴慢慢呼气。感受握拳时肌肉紧张和松拳时肌肉放松的差别，然后进一步加深松弛训练。依次练习放松前臂、头部、面部、颈部、肩背、胸腹部及下肢，重点强调面部肌肉的放松，一般需要6次～10次训练，每次15min～30min，每天1次～2次，直至能自如地放松全身肌肉，形成全身心的放松状态。

1.2.1.3 系统脱敏训练观察组护生在熟练掌握渐进性松弛训练之后，在一个充分放松的身心状态下，根据构建的焦虑刺激等级表，逐级进行想象系统脱敏训练。首先进入第一个情景（焦虑反应最弱的情景）的生动想象之中，当护生自我感觉紧张时，告知其边想象边用全身放松进行对抗。反复针对这一情景训练，当感觉不紧张，能够接受时表示焦虑下降到最低水平（脱敏），便可进入下一个等级，然后再对下一个情景进行重复训练。在指导护生进行想象系统脱敏训练同时，带教老师也可针对引起这一焦虑刺激的护理操作事件反复对护生进行接触系统脱敏训练［2］，首先反复给护生示范这一操作，当护生看着老师操作已不觉得害怕时，老师守候在旁边指导护生完成操作，最后在放手不放眼原则下在远处观察其操作完成的过程。如此反复训练，直至完成所有情景脱敏训练。

1.2.2 效果评价

1.2.2.1 评价工具 ①焦虑自评量表（SAS）［6］：含有20个项目，每项采用4级评分，即从1分～4分分别代表从“很少有”到“绝大多数时间有”；②自行设计的ICU实习护生应对能力评价表：包括对重症监护工作认知、护理信念、语言沟通、应急处置行为等10个项目，每项4级评分；③护理部制定的护生ICU实习理论及操作考核标准。④自行设计的ICU护生对教师满意度调查表。

1.2.2.2 资料收集护生焦虑程度评估（SAS评分）由取得心理咨询师资格的护师在系统脱敏教学前后通过问卷调查形式指导护生客观评价获得，评分越高，焦虑程度越高；ICU护生应对能力、理论及操作考核由带教组长在系统脱敏教学实施前后对护生进行评估，得分越高，护生应对能力越强，培训效果越好；护生对教师满意度调查由培训组长组织护生在出科前完成，满意度越高，师生关系越和谐。

1.2.3 统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行数据整理和分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，检验水准α＝0.05；计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生系统脱敏教学干预前后SAS评分比较（见表2）

表2 两组护生干预前后SAS评分比较（±s）分

组别人数干预前干预后观察组 35 44.76±6.34 31.22±6.90对照组 36 46.73±7.50 37.81±8.10 t值－0.434 －2.79 P 0.617 0.034

2.2 两组护生系统脱敏教学干预前后理论及操作考核成绩、应对能力比较（见表3）

表3 两组护生干预前后理论、操作考核成绩、应对能力比较（±s）分

组别人数干预前干预后理论操作应对能力理论操作应对能力观察组 35 80.53±2.35 69.26±3.75 25.37±1.79 90.12±3.55 81.45±3.34 36.71±2.88对照组 36 83.45±5.34 67.32±3.98 28.44±2.13 86.62±4.28 75.36±4.32 30.26±3.42 t值－0.506 0.782 －0.496 2.270 4.510 3.450 P 0.614 0.333 0.731 0.041 0.012 0.036

2.3 两组护生护理教学满意度比较（见表4）

表4 两组护生护理教学满意度比较人（%）

3 讨论

系统脱敏疗法又称交互抑制法，利用这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露导致神经症焦虑的情境，并通过心理放松来对抗焦虑情绪，从而达到消除神经症焦虑习惯的目的［2］。

3.1 降低了护生ICU实习时情景性焦虑、恐惧的负性情绪，促进护生身心健康系统脱敏疗法作为一种重要的行为疗法［7］，可用于医学中的情景性焦虑或躯体症状［8］。在矫正过程中应用最多的是将想象（恐惧的事物）与（抑制焦虑的）放松反应相结合的经典的想象系统脱敏疗法，但其主要缺点是治疗者难以对求治者的想象活动实施有效的控制，为此本研究在实施想象脱敏训练过程中，结合护生的心理状态及ICU护理工作纷繁复杂的实际，配合进行了接触脱敏训练法［2］。表2显示，干预后观察组护生焦虑程度改善情况明显优于对照组（P＜0.05），说明系统脱敏疗法加速了护生恐惧或焦虑水平的下降，促进了护生身心健康，使其能以积极、乐观、自信的心态尽快适应ICU的工作环境和节奏。

3.2 增强了护生应对ICU各种复杂疑难护理问题的能力，提高了培训效果及实习质量在实施系统脱敏训练的过程中，带教老师为护生反复示范，让其反复接触刺激情景，使护生能循序渐进地进行重症监护的技能训练，从而使护生对各项操作处置的目的、意义、动作要领有了更深的理性认识，以减低恐惧心理；另外，通过反复示范，老师良好的职业形象、温和的语言、规范的动作给护生留下深刻的职业“首因效应”。表3显示，干预前两组护生理论、操作考核及应对能力评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），且两组护生干预后焦虑程度较干预前均有所下降，其应对能力、理论及操作考核成绩均较干预前有所提升，但观察组焦虑程度改善情况及应对能力、理论操作成绩提升更为显著。说明系统脱敏教学法可以促使护生树立牢固的专业思想，努力学习，刻苦钻研业务技术，不断增强其各种复杂疑难护理问题的应对能力，提高了护生培训效果及实习质量，同时也有助于为临床一线培养输送一大批合格的实用性护理人才。

3.3 提高了护生的沟通技巧，减少了护患纠纷发生系统脱敏临床带教模式注重师生、护患、医护之间良好有效地沟通，及时了解护生的实习情况和心理动态，不断改进临床带教及护理工作过程中的问题，让护生能感受到科室良好的人文环境［9］，老师用熟练的操作技能、娴熟的沟通技巧、奉献进取的精神时刻激励和影响着护生。表4显示，观察组护生对教师满意度明显高于对照组（P＜0.05），充分说明系统脱敏教学法能更好地促使护生在老师的反复示范引导中树立牢固的专业思想，耐心、细致、热情地为危重病人服务，同时在老师的潜移默化中也提高了护生的沟通技巧，和谐了师生关系，护生良好的护患沟通增进了病人对护理工作的信任、理解与支持，减少因实习生操作或沟通不到位导致的护患纠纷的发生，确保了护理安全。