全程动态管理对预防鼻咽癌放疗病人张口困难的效果观察

潘冬梅，韦榕飒，廖金莲，孙爱平，姚璎芝，黄玉萍

鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤，在我地区具有较高发病率［1］。放疗是鼻咽癌的首选治疗方案，照射野涉及口咽、中耳、涎腺、口腔、咀嚼肌群及颞颌关节等正常组织，从而引发上述组织不同程度损伤［2］。放射性张口困难是鼻咽癌放疗常见后遗症之一，其发生率高达50%以上，严重影响病人生活质量［2］。放射性张口困难目前尚无特异性治疗方法，张口功能锻炼是最有效的预防措施。住院期间，通过责任护士的督导，病人均有较好的功能锻炼依从性，但出院后由于缺乏督导，大部分病人未能继续坚持锻炼［3］。如何对出院后的鼻咽癌病人进行持续性康复管理，对降低放射性张口困难具有重要意义［4］。本研究通过建立全程动态管理模式，为鼻咽癌放疗病人提供个体化、多形式、长期的干预措施，在预防放射性张口困难方面取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我科拟行根治性放疗的鼻咽癌病人共104例为研究对象，所有入组病人均经病理组织活检确诊为鼻咽癌。纳入标准：①无认知障碍；②首次接受放疗者；③放疗前无张口困难；④知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并广泛远处转移者；②严重心、肝、肾功能障碍者；③中途退组者。按随机数字表法将入组病人分为对照组和观察组。两组病人性别、年龄、病程、病理类型、临床分期等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 放疗方法 体位固定并CT模拟定位扫描，勾画原发病灶大体肿瘤靶区（GTV）及临床靶区（CTV），依据随机摆位误差确定计划靶区（PTV），并勾画危及器官。采用调强适形放疗，总照射量为68Gy，每次2.27 Gy，每天1次，每周5次。

1.2.2 干预方法 对照组给予常规指导，于放疗之日起，对病人采取一对一放疗相关知识宣教及示范性功能锻炼督导；出院时嘱病人坚持进行功能锻炼，定期复查，不适及时就诊，仅在复查时进行功能锻炼询问，其他时间并未进行跟踪随访。观察组给予全程动态疾病管理，具体措施如下。

1.2.2.1 建档管理 收集病人一般资料，建立个人疾病管理档案，正确评估病人病情，依据个体实际情况，讨论并制定个体化干预方案，评估预期干预效果。

1.2.2.2 医患结对 成立包括护士长、责任护士在内的动态管理小组，安排一名小组成员与入组病人结对，并实行病人－医生点对点联系。

1.2.2.3 认知干预 ①放疗前：进行病人及其家属一般资料调查，根据调查结果制定最易被接受的健康宣教方案，告知放疗过程中可能出现张口困难，强调遵医行为的必要性，进行示范性功能锻炼，嘱病人于放疗前1周即开始循序渐进的功能锻炼；②放疗期间：放疗当日，加强示范性功能锻炼，以成功案例为示范，鼓励病人积极进行功能锻炼，单个放疗疗程结束时进行张口困难评估，对配合度高的病人进行肯定和表扬，对配合度低的病人进行督促，并寻求家属支持；③放疗结束后：发放《鼻咽癌放疗康复手册》，进行运动指导、饮食指导，布置出院后家庭康复训练内容，嘱病人定期回院复查。

1.2.2.4 康复课堂 分别于病人出院后1个月、3个月、6个月、12个月安排病人及其家属到院参加康复课堂，邀请护理专家进行演讲，教授康复护理方法、用药指导、饮食指导及康复运动指导等，鼓励病人之间、病人与授课老师之间积极互动，交流治疗心得；与病人共同制订干预计划和预期目标，鼓励病人表达自身需求及愿望。

1.2.2.5 门诊随访 安排门诊随访，3个月随访1次，并由结对护士安排和督促病人复诊，评估病人康复情况，并根据病人情况及时调整康复方案。

1.2.2.6 电话随访 安排动态管理小组依据《标准电话随访手稿》开展电话随访，内容包括预约门诊随访时间、解答病人及其家属疑问及询问病人日常生活情况等。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 门齿距 即病人上下门齿最大间距，正常成人自然门齿距为37mm～45mm。

1.2.3.2 张口困难评判标准 参照SOMA标准，Ⅰ级：张口受限，门齿距21mm～30mm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距11mm～20mm；Ⅲ级：进软食困难，门齿距5mm～10mm；Ⅳ级：须鼻饲，门齿距＜5mm［5］。

1.2.3.3 功能锻炼依从性评判标准 评价两组病人放疗结束后12个月的功能锻炼依从性。完全依从：完全遵医嘱进行功能锻炼；部分依从：未完全遵医嘱进行功能锻炼，包括动作不到位，训练次数不够等；不依从：从不进行锻炼者或每天张口锻炼次数＜10次者［6］。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用例数／百分数表示，组间比较用秩和检验，以P＜0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人张口困难程度比较 放疗期间病人即出现不同程度张口困难，但两组病人比较差异无统计学意义（P＞0.05）；放疗结束后，病人张口困难发生率明显增高，并于放疗结束后1年达到最高值，观察组病人放疗结束3个月、6个月、12个月及24个月4个时间点张口困难发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 放疗后各时点两组病人张口困难程度比较 例

2.2 两组病人不同时点门齿距比较（见表3）

表3 放疗前后两组病人门齿距比较（±s）mm

表3 放疗前后两组病人门齿距比较（±s）mm

个月观察组 52 43.1±3.5 42.3±3.2 41.9±2.1 40.1±2.0 38.2±组别 例数 放疗前 放疗期间 放疗结束3个月 放疗结束6个月 放疗结束12个月 放疗结束24 2.4 39.2±2.3对照组 52 42.9±4.1 39.1±2.2 36.8±1.8 35.5±1.9 32.4±2.5 34.0±2.1 t值 0.067 1.487 3.125 2.804 2.881 2.915 P 0.949 0.211 0.036 0.049 0.048 0.047

2.3 两组病人功能锻炼依从性（见表3）

表4 两组病人功能锻炼依从性比较 例（%）

3 讨论

鼻咽癌易侵犯周围组织并较早向颈部淋巴结转移，故放疗面积大，治疗周期长，从而引起照射野组织不同程度放射性损伤［7］。由于受照射影响，引发咀嚼肌群萎缩及纤维化，颞颌关节退行性病变，从而导致张口困难［8］。张口功能锻炼可通过强迫张口运动有效防止肌肉纤维化和关节僵直硬化，最大限度地恢复颞颌关节活动程度，从而达到防治张口困难的作用［9－11］。研究显示，张口困难呈进行性发展，多发生于放疗结束后1年左右，之后逐渐趋于稳定，因此在放疗结束后持续进行功能锻炼对防治张口困难具有重要意义［12］。但大多数病人出院后由于缺乏持续性督导，其张口功能锻炼依从性显著降低，从而导致张口困难发生率上升。如何长期维持病人功能锻炼依从性，是防治张口困难的关键［13］。我科针对张口困难的特点，设计全程动态疾病管理模式，以放疗后1年内为重点干预时间窗，持续进行动态管理，在病人随访时及时调整康复方案，对延缓或避免张口困难的发生、发展起到积极作用。本研究结果显示，观察组病人功能锻炼依从性高于对照组（P＜0.05），提示全程动态管理可明显提高鼻咽癌放疗病人张口功能锻炼的遵医行为。分析其原因，可能与全程动态管理模式开展持续性督导有关。一方面，通过医患结对，可实现专人全程督导，提升病人的信任感及依从性，使病人感受到社会支持，从而增强其康复的信念及欲望［14］；另一方面，通过康复课堂、门诊随访、电话随访等多种形式，巩固病人对于张口功能锻炼的认知，及时纠正病人的不良行为，如擅自减少功能锻炼次数、改变功能锻炼方式等，从而确保全程督导的持续性和有效性。本研究中，观察组病人张口困难严重程度及口齿距变化程度均低于对照组（P＜0.05），提示全程动态管理可有效防治张口困难。分析其原因，可能与全程动态管理明显改善病人出院后张口功能锻炼依从性有关。病人往往仅关注可见的、早期的放射性反应，张口困难等具有晚发性和不可确定性的不良反应则易被忽视，其一旦发生则难以逆转，预防是比治疗更有效的措施。全程动态管理通过开展持续的管理干预，使病人及其家属充分认识张口困难的危害及功能锻炼的重要性，充分调动病人自主锻炼的积极性和依从性，从而达到预防张口困难的目的。

综上所述，全程动态管理可显著提高鼻咽癌放疗病人功能锻炼依从性，降低张口困难发生率及严重程度。

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