结核性脓胸围手术期营养支持的临床对照试验

孙留安 马亚杰 王 铭 夏雅铭

结核性脓胸围手术期营养支持的临床对照试验

孙留安 马亚杰 王 铭 夏雅铭

目的 探讨结核性脓胸围手术期营养支持对患者营养状况的改善及手术预后的影响。方法 58例手术治疗的结核性脓胸患者, 随机分为试验组(30例)和对照组(28例)。试验组围手术期在普通饮食基础上经静脉途径给予营养支持, 对照组予以普通饮食。记录两组患者术前7 d和术后7 d的体质量指数(BMI)、血清前白蛋白浓度(PA)、淋巴细胞计数(LC)、血沉(ESR)并进行比较；记录患者术后胸管留置时间及术后住院时间并进行比较。结果 术后7 d试验组BMI、PA、LC较对照组高, 组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后7 d血沉较术前7 d均有升高, 但试验组血沉升高幅度较对照组低, 组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组术后胸管留置时间及术后住院时间较对照组短,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 有效的营养支持可改善结核性脓胸围手术期的营养状况, 提高抗痨疗效, 有助于术后恢复。

结核性脓胸； 围手术期；营养支持；临床对照试验

结核病是一种慢性营养消耗性疾病, 营养支持曾经是治疗结核病的重要方法。结核性脓胸因为长期慢性消耗的增加及经口摄食不足, 往往存在营养不良。本文通过对结核性脓胸患者围手术期营养支持的对照研究, 探讨营养支持在结核性脓胸患者围手术期的重要作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月～2014年10月入住本院的结核性脓胸手术患者58例, 其中男35例, 女23例；年龄16～67岁, 平均年龄(39.65±8.38)岁。纳入标准：结核性脓胸内科规范抗痨治疗3个月以上, 胸部CT显示胸膜纤维板增厚且与周围脏器边界明显, 血红蛋白在 100 g/L以上, 无其他部位活动结核, 有明确手术指征, 同意进入试验并能配合者；所有入组患者均经术后病理确认。按就诊顺序随机分为试验组(30例)和对照组(28例)。两组患者性别、年龄、手术方式等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 两组患者住院期间接受同一医护单元提供的医疗服务；两组患者围手术期强化抗痨治疗方案相同。

1.2.1 营养方法 试验组在普通饮食基础上于术前7 d至术后7 d经由中心静脉途径给予营养支持, 热量104.6 kJ/(kg·d),氮源由复方氨基酸供给, 非蛋白质热量中60%由葡萄糖提供, 40%由脂肪乳剂提供。对照组术前予普通饮食, 术后常规静脉补液。

1.2.2 手术方法 气管插管下全身麻醉下行胸膜纤维板剥脱术。

1.2.3 抗痨治疗 所有入组患者术前均接受过不少于3个月的内科抗痨治疗, 方案采用雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗痨, 围手术期(术前后2周)加用左氧氟沙星注射液给予强化治疗。

1.3 观察指标 记录两组患者术前7 d、术后7 d的BMI、PA、LC、ESR；记录两组患者术后胸管留置时间及术后住院时间并进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究期间所有入组患者无死亡、手术意外发生, 无中途退出试验者；术后7 d试验组BMI、PA、LC较对照组高,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后7 d血沉较术前7 d均有升高, 但试验组血沉升高幅度较对照组低, 组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 试验组术后胸管留置时间及术后住院时间较对照组短,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者术后体质量指数、前白蛋白、淋巴细胞计数和血沉变化比较()

表1 两组患者术后体质量指数、前白蛋白、淋巴细胞计数和血沉变化比较()

注：术后与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 BMI(kg/m2) PA(g/L) LC(个/mm3) ESR(mm)术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组 30 16.80±2.88 17.36±4.13a 189.08±27.13 241.83±34.35a 1.55±0.65 1.53±0.62a 24.64±10.69 25.42±6.42a对照组 28 17.40±3.55 16.37±2.02 193.56±29.12 148.16±33.36 1.54±0.72 1.22±0.49 22.73±12.07 32.42±8.32 t 0.508 2.529 0.607 10.522 0.810 12.92 0.640 3.60 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表2 两组患者术后胸管留置时间及术后住院时间比较(, d)

表2 两组患者术后胸管留置时间及术后住院时间比较(, d)

注：两组比较, P＜0.05

组别 例数 胸管留置时间 术后住院时间试验组 30 3.8±2.2 6.9±4.5对照组 28 4.9±2.7 9.1±4.9 t 2.051 2.326 P 0.043 0.025

3 讨论

3.1 围手术期营养支持可以改善结核性脓胸围手术期营养状况。结核性脓胸患者胸膜纤维板剥脱术手术创伤大, 患者围手术期常出现不同程度的应激反应, 表现为分解代谢增加,合成代谢下降, 出现负氮平衡和瘦体组织群减少；许媛［1］在围手术期营养支持规范管理中指出, 提供充分的能量和营养素是外科患者围手术期营养供给的原则, 是患者安全渡过围手术期保障；本研究两组患者手术后BMI、PA比较差异有统计学意义(P＜0.05), 体现出在围手术期施以合理的营养支持, 能够有效维持患者的体质量指数和血浆前白蛋白浓度,对围手术期患者营养不良状态的改善, 安全度过围手术期有积极的意义。

3.2 营养支持是治疗结核的重要方法。结核性脓胸由于病程长, 长期存在高消耗、低摄入, 常常合并营养不良；庄少侠等［2］一组研究证实, 复治肺结核营养不良发生率约60%；结核性脓胸患者营养不良发生率未见确切报道；本研究两组患者术前BMI均值均＜20, 提示入组患者存在不同程度的营养不良；已有文献［3］指出：结核合并营养不良患者, 常可导致结核病反复迁延不愈、进展和恶化, 直接影响抗痨治疗效果；抗痨治疗过程中有效的营养支持不仅能改善危重患者的体液免疫功能, 还能改善细胞免疫功能［4］；研究通过静脉增加结核性脓胸患者围手术期的营养供给, 同样的抗痨治疗前提下, 试验组与对照组术后总淋巴细胞计数及血沉改变比较差异有统计学意义(P＜0.05), 试验组术后胸管留置时间及术后住院时间均较对照组明显缩短, 差异有统计学意义(P＜0.05),体现了围手术期不同营养供给状况下抗痨治疗效果的差别。

3.3 围手术期营养支持的方案。营养支持的实施原则以肠内营养最具有营养全面、操作简便、符合生理及并发症小等优势, 但结核病围手术期患者由于结核病的长期慢性消耗、结核中毒症状、抗痨药物的胃肠道刺激等因素食欲往往较差,经口摄食少, 无法满足围手术期短期内机体对营养的较高需求, 因此认为结核性脓胸围手术期营养支持在正常饮食的基础上辅以肠外营养似乎更为合适。术前营养支持的适宜时间,江涛等［5］认为手术前后各1周的静脉营养不仅可以在术前快速有效地改善患者的营养状况, 而且可以增加患者围手术期总热量和氮量的积累, 更好地使患者平稳渡过围手术期。结合本研究认为：手术前后各1周的静脉营养支持患者获益率最高, 过短难以达到改善营养状况的预期效果, 过长不仅增加了患者的医疗费用, 且还会增加术前准备时间, 延误手术时机。

［1］ 许媛.围手术期营养支持规范管理.中国实用外科杂志, 2014, 34(2):143.

［2］ 庄少侠, 周敏, 黄捷晖, 等.血清瘦素对肺结核患者营养状态影响的临床研究.中华结核和呼吸杂志, 2002, 25(6):379-380.

［3］ 谭守勇, 谢灿茂.营养不良与结核病的发病和治疗.中国防痨杂志, 2002, 26(2):110.

［4］ 许风雷, 买苏木, 董旭南, 等.危重症病人营养支持对免疫功能影响的临床研究.肠外与肠内营养, 2006, 13(4):221-223.

［5］ 江涛, 卢春丽, 李志强.结核病患者围手术期营养支持.广东医学, 2005, 26(5):650-651.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.118

2015-03-23］

457000 河南省濮阳市第五人民医院外科