颅脑外伤继发精神障碍病人的安全护理

庄海珊，林锦华，李乐贤

护理安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［1］。因此，护理安全是护理质量的重要标志，是护理管理工作的重点。近年来颅脑外伤日益增多，而颅脑外伤后出现精神障碍临床上也时常发生。颅脑外伤伴发精神障碍是指大脑直接或间接遭受各种外伤而造成脑组织损伤所致的精神活动失调［2］。脑组织损伤越严重，部位越广泛越容易引起精神障碍，直接影响病人的安全［3］。颅脑外伤早期精神障碍以意识障碍、记忆障碍、情感与行为改变为主。表现为当病人由昏迷转模糊、清醒时出现，易激惹、不安、伤人、躁动、拒绝检查和治疗等［4］。不仅给治疗、护理带来很多麻烦，存在很多的护理安全隐患；而且能使颅内压增高，加重病情。只有建立一套科学、系统、完整、有效的安全护理措施，才能使护理人员做好病人安全危险因素的评估、预防，提高护理预见能力，将危险因素消灭在萌芽状态中。我科2012年10月—2013年4月对40例颅脑外伤继发精神障碍的病人实施个性化安全护理，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2012年10月—2013年4月在我院神经外科普通病房住院的颅脑外伤继发精神障碍的病人80例。参照中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD－3）诊断标准［5］：①有明确头部外伤史，伤前无精神障碍史；②伤后躁动、狂叫，拒绝治疗；③伤后语无伦次、智能减退；④易激惹、幻觉；⑤思维缓慢且淡漠抑郁，伴强迫动作；⑥失眠多梦、易怒易喜、离奇动作。具备①以及②～⑥中任一项即可。其中男43例，女37例，年龄18岁～72岁，均有外伤史，经CT证实有脑挫裂伤。损伤部位：颞 叶34例，额叶32例，顶叶6例，枕叶8例；性格改变38例，抑郁症状16例，躁狂症状26例。精神症状出现时间：伤后l周内出现者42例 ，1 0d～2 0d者出现2 6例，2 1d以上者出现1 2例。精神障碍持续时间7d～14d者53例，14d以上者27例。既往均无精神障碍病史及家族史。每例病人均留陪人守护。用随机数字表法将住院颅脑外伤继发精神障碍病人80例，分为干预组40例和对照组40例，两组病人一般情况比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人均给予脱水、激素、预防感染、改善脑循环、营养脑细胞及高压氧等治疗。出现精神障碍症状后，在以上治疗的基础上给予抗精神病药物、心理护理等综合措施。对照组按常规安全护理，即设专人看护、使用床栏，必要时给予药物镇静、约束带约束四肢，与家属签订约束带使用知情同意书。干预组除上述常规安全护理方法外，做到以下几方面。

1.2.1.1 实施预见性护理 ①收集评估病人资料。包括病人病情、心理状态、家庭经济状况、社会支持能力、伤前文化素质及性格、现在异常行为、用药等信息，进行分析，判断其精神症状的性质，潜在的危险等。在病人床头做好跌倒或坠床标志，去除病房一切可致伤的危险物品，与家属进行有效沟通，进行健康宣教，要求24h有一位家属看护，加强重点巡视，保持病房安静，减少不良刺激，协助生活护理。②重视护患沟通。首先采取友善、协商的态度取得病人及家属的信任，再以精湛的技术消除病人及家属的紧张情绪，建立良好的护患沟通，正确指导家属进行生活护理。随时对病人的病情进行分析总结，不仅增加了家属的信任度，也保证了医疗护理工作的顺利进行。③防止意外脱管。颅脑外伤并发精神障碍病人早期还留有各种管道，因此各种管道要有标志，要留有足够长度，妥善固定，并及时处理引流液。对意识清醒者和家属要讲解留置管道的重要性、注意事项及不适反应。对意识障碍、躁动病人要给予有效镇静和约束。④病情观察。关心病人并尊重病人的利益和需要，多巡视，严密观察病人的言行、举止、情绪变化，提高警惕，及时发现病人可能发生的冲动行为，随时注意保护病人和自身的安全，多用一些专业能力强、素质高的男护士。必要时请精神科医生会诊。⑤建立腕带识别制度。为病人进行治疗、护理操作、护士交接班提供准确、便捷的确认病人身份的方法，以确保识别安全［6］。

1.2.1.2 针对病人不良心理状态进行心理和行为干预 ①帮助病人面对现实，建立和谐的护患关系。病人意识刚清醒时，经常出现大吵大闹、敌对、焦虑、抑郁、甚至自杀倾向等心理反应。这种心理反应是面对突发事件出现的应激反应。管床责任护士既要考虑病人所面临挫折的严重性，又要考虑其性格，经常与病人交流，讲解颅脑损伤的有关知识、还有心理状态与康复及预后的关系，同时认真倾听他们的诉说，适时关心、同情、安慰、鼓励病人，再结合个体调查结果，给予相应的心理护理，使病人能面对现实，学会自我调节和控制情绪。同时指导家属做病人的知心朋友和守护者，避免新的意外发生。②心理护理和行为干预。首先针对病人的性格、职业、文化程度、家庭经济状况、人际关系以及病人发生精神障碍的心理问题等进行评估，采取相应的心理护理措施。护士要注意自身的表情、眼神、姿态等无声语言流露，还要言语谨慎，回避“敏感点”，尽量满足病人的合理要求，对不合理要求要采取耐心说服的做法，不可言语激烈、粗鲁；对于烦躁病人常易引起家属的恐慌和误解，护士除了做好家属关心安慰工作、解除家属恐慌，还要安定病人的情绪，必要时按医嘱使用镇静剂，并告知。由于镇静剂的使用会影响对病人病情的观察，要加强巡视，密切观察；对于情绪激动的病人，采取启发诱导方式转移其激惹情绪，使其合作，消除其焦虑、恐惧心理；对抑郁病人进行放松治疗，比如多听听音乐、与病人进行交流，采用移情法，鼓励其倾诉心理感受，从而分散和减轻其抑郁、焦虑情绪；对智能障碍精神症状者，在病房内设置醒目易懂的标志，安放病人熟悉的物品，利用各种水果、数字卡片，从视觉、听觉、时间、动作等方面进行训练，教会病人认人、辨物、认读识字，训练病人的计算能力，要反复训练；对想家的病人，在病情稳定的情况下，实施人性化管理，体谅病人的心情，同意其回家看望，调查显示病人回院后多能安心治疗。③调动家庭及社会支持系统。对病人、家属讲解精神并发症方面的知识，让他们理解颅脑损伤病人易出现精神症状是一种正常反应，要多与病人沟通，要加倍关心、爱护，尽量避免激惹病人的言行，给予充分理解，注重情感支持。有研究发现，个体在高应激状态下，如果缺乏社会支持和良好的应对方式，心理危害的危险度可达43.3%，是普通人群危险度的2倍［7］。对精神症状减轻或消失的病人，鼓励家属积极配合，为病人的言行进行行为矫正训练［8］，并采用认知疗法，给病人分析病情，让其认识自身的病态思维，提高自控能力，促进康复，积极改善病人的预后。④对病情危重、存在残疾、情绪低落病人的心理干预。在调查中发现，心理问题的严重程度与颅脑外伤的严重程度呈正比。护士首先要建立良好的护患关系，掌握病人的心理状况后，再根据情况运用护理心理学及专业知识，及时正确地给病人以解释、暗示鼓励和保证等。因为病人的个性、年龄、经历、病期等有个体差异，所以支持方式应区别。另外，要鼓励病人积极参加社会活动，以提高全面康复率［9］。

1.2.2 评价方法 观察病人不良事件的发生情况以及统计住院天数。

1.2.3 统计学处理 所有资料编码后输入计算机建立数据库，应用SPS7.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组意外情况比较

表2 两组住院时间比较（）d

表2 两组住院时间比较（）d

组别 例数 平均住院天数干预组 40 20.38对照组 40 24.25注：t＝－5.099，P＝0.006。

3 讨论

安全是护理质量的重要内涵和基础，护理风险管理的理念是把发生护理不良事件后的消极处理变为护理良事件发生前的积极预防［10］。由表1可见，干预组实施个性化安全护理后其不良事件明显少于对照组（P＜0.05），所以对颅脑外伤继发精神障碍病人进行安全护理干预及个性化的服务可以给病人与家属及时有效的心理支持和疏导，消除对陌生环境的顾虑和悲观情绪，提高病人的治疗依从性，从而减轻精神症状，减少护理风险，提高护理质量。由表2可见，干预组病人住院天数明显少于对照组，减轻了病人的经济负担，提高了社会效益。

［1］ 刘少玲，洪蝶玟.心血管内科护理安全隐患的分析及对策［J］.中华国际护理杂志，2004，3（10）：761－763.

［2］ 夏镇夷.中国医学百科全书.精神病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1998：103－104.

［3］ 吴一燕.重型颅脑损伤合并精神障碍的安全护理［J］.中国中医急症，2009，18（4）：653－654.

［4］ 朱雪芬.急性颅脑损伤早期精神障碍的安全护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（1）：115.

［5］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：45－61.

［6］ 袁杰.身份腕带在精神科安全护理中的作用［J］.中国实用医药，2010，5（33）：264－265.

［7］ 陈玉梅，苏嫦娥，宋娟.重型颅脑损伤患者的治疗及护理进展［J］.护理研究，2002，16（4）：199－200.

［8］ 李岩，葛美叶，张新颜.外伤性精神障碍患者的安全护理对策［J］.解放军护理杂志，2007，24（8B）：55.

［9］ McElroy－Cox C.Caring for patients with epilepsy［J］.Nurse Prac，2007，13（2）：32.

［10］ 郭宇宏，冯术燕.护理风险管理与持续质量改进［J］.当代护士：学术版，2008（9）：99－101.