56例病人临床路径变异分析及改进措施

张 璐，刘 春，黄 河，王 彦

变异是联系临床路径和治疗结局的重要纽带。在临床路径实施过程中应该把降低变异的发生与降低医疗成本、提高医疗服务质量和工作效益等共同作为实施路径的目标。加强对临床路径管理中病例入组率、完成率、变异率的分析至关重要，尤其要对变异原因进行汇总分析并加以评估，并针对原因加以改进。降低变异率不仅使临床路径持续改进，还可不断提高医疗管理水平，规范诊疗行为，最终使病人受惠。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年7月—2014年7月慢性阻塞性肺疾病、大肠息肉、慢性肾病性贫血3个病种，入径例数总计496例，收集相关资料信息，包括与系统相关的变异、与医务人员相关的变异和与病人相关的变异。

1.2 标准界定 根据发生的性质，把变异分为正性变异与负性变异；而负性变异根据相关资料一般分为与系统相关的变异、与医务人员相关的变异和与病人相关的变异［1］。

1.2.1 正向变异与负向变异 正向变异是指按照临床路径的执行流程顺利或提前完成。负向变异是因各种原因影响导致路径推迟进行或完成。

1.2.2 与系统相关的变异 ①检验时间受限，由于医院病人较多，排队等候时间较长，检验结果不能及时到达。如医技科室的检验不及时，仪器设备有限，术前检查不能如期做完；由于各临床科室、医技科室之间的沟通协调不畅致不能及时完成检查。②因周末或节假日休息延迟病理检查结果发放或手术。③病理检验报告与临床诊断不符，也需做变异处理。④变更诊断，退出路径。

1.2.3 与病人相关的变异 变异的原因来自病人本身。①病人本人对治疗中的环节或用药持怀疑态度，提出了要求，或改变治疗流程，或改变常规用药。②鉴于疾病本身的特殊性，如住院期间或者术后出现并发症，甚至行呼吸机治疗，导致手术时间延长，也要做变异处理。③由于病人个人其他原因导致手术延长，出现变异。

1.2.4 与医务人员相关的变异 ①部分医生对临床路径实施表单执行不到位；②临床路径流程及文本本身设计的缺陷。

2 结果

2.1 变异分析 在实施临床路径的496例中，变异总数56例，变异率11.29%。其中慢性阻塞性肺疾病入径349例，变异32例，变异率9.17%；大肠息肉入径78例，变异14例，变异率17.95%；慢性肾病性贫血入径69例，变异10例，变异率14.49%。主要变异性质见表1。

表1 临床路径诊疗的主要变异性质（n＝56）

2.2 变异性质分类统计（见表2）

表2 变异性质分类统计（n＝56）

表2显示，我院临床路径实施中存在变异的原因主要有两类：一类是与系统有关的变异，即存在变更诊断、延迟出院以及与检查不及时导致治疗推迟和延期出院；另一类是与病人相关的变异，如发生合并症、用药方面影响延迟出院或者因病情转移、病人自身特殊要求而出现延迟出院。

3 改进措施

临床路径质量的提高与变异率的降低是密不可分的，要求我们在制定临床路径时，需从本院的实际出发，认真分析变异的原因，为此要做好以下工作：

3.1 深化入径前评估 临床路径实施是针对一些常见的病种所进行的特定的医疗服务行为［2］，从我院3个病种变异原因分析，变异因为出现变更诊断的比例偏大，为此，在实施临床路径前要综合评估病人的基本条件，降低退出率。

3.2 加强医院管理 从影响变异因素的情况来看，因为检查不及时或等待检验结果而造成推迟出院的比例偏大，主要原因是医院管理问题，作为三级甲等综合医院，病人较多，各种检查出现排队等候现象，由于各科室间沟通、协调不畅及流程复杂等原因导致延长住院时间的变异。我院采取了积极措施保障了受检流程的顺利，开通绿色通道，加强信息化建设，对国际疾病的ICD－10分类标准及命名原则进行系统培训，将各科常见病诊断编码导入医院信息系统（HIS）系统，实现临床第一诊断与系统的吻合，为临床路径的进一步完善提供了有效数据，以提高各科临床路径的入径率。

3.3 加强与病人之间的沟通 与病人相关的变异中，因病人特殊的需求而影响临床路径的正常实施占很大比例，原因是一些病人对临床路径实施的效果持怀疑态度，导致部分病人出现拒绝入径或入径后要求退出的现象。临床路径是能够被大部分病人所接受的标准化、规范化的诊疗计划［3］，为此，临床医生与病人的沟通尤为重要，需要耐心地给病人讲清实施临床路径带来的好处，使家属积极配合临床医生的管理，减少变异的发生。

3.4 加强质量控制和绩效管理 为了提高临床路径实施的效果，临床路径管理委员会除了优化临床路径表外，还必须加强对临床路径环节的质控，我院根据临床路径开展情况调查表相关数据统计，分析和总结临床路径实施情况，并定期在医务简报上进行公布，绩效科每月进行考核。分析总结在一段时间内某个病种的入院病人总数、进入路径的病例数、完成路径病例数，同时可以查询在该段时间内该病种的平均住院天数、平均费用等内容，可以直观地看出临床路径实施的效果。

3.5 加强变异分析 产生变异的种类无非有两类，一类是在临床路径实施过程中因不可抗拒原因（如变更诊断）退出了临床路径；另一类是在实施过程中因变异的发生（如合并并发症、检验推迟等）而提前或推后了临床路径实施的天数。对后一类的变异分析非常关键，除了记录发生变异的病人和病种外，我院还制作了临床路径相关病种执行中变异汇总及分析表，科室临床路径管理员对变异的原因进行详细分析，提出整改意见，切实加强临床路径的实效性。

4 讨论

通过临床路径管理可以提升病人的住院管理效率，优化医疗流程，明确规定治疗流程、用药、住院天数、住院费用、医嘱等相关事宜，但在临床路径管理中变异时有发生，通过选择常见病、治疗模式有章可循、住院天数和住院费用比较稳定的病种来分析医院路径管理中的变异原因，采取相应措施，可以适当降低变异率。临床路径变异的原因众多，不同疾病的临床路径变异率不同，变异难以避免。应加强临床路径变异情况的分析，讨论变异原因，商议选择有效的改进措施，从而减少变异的发生，同时也应该认识到变异现象属正常现象，应该重视变异的整体分析。目前我国临床路径变异分析的方法相对单一，Larry等［4］认为对变异的分析不是简单的统计分析，更不是数字反馈，必须将其与整体组织的改进以及与整个医疗过程衔接，才能真正起到指导作用。

［1］ 李亚军.临床路径中的变异研究［J］.中华护理杂志，2004，39（11）：859－860.

［2］ 赵学英，张晗.实施临床路径对子宫肌瘤诊治费用的影响分析［J］.中国病案，2013，14（11）：31－33.

［3］ 陶红兵，刘鹏珍，梁婧，等.实施临床路径的医院概况及其成因分析［J］.中国医院管理，2010，30（2）：28－30.

［4］ Larry ST，Tools T.Scanner technology to manage path variance analysis［J］.Nurs Case Manag，1997，2（4）：141－147.