2013年7月—2014年6月门诊处方点评实践与分析

肖飞，王献平

安徽医科大学附属巢湖医院药剂科，安徽巢湖 238000

在提高医疗质量整体水平中，临床应用药物是否合理涉及患者的健康是重要的保证。从处方点评制度由医疗机构从2007年5月1日起施行的《处方管理办法》要求而建立，评价合理用药指标及处方书写规范标准由2010年3月3号原卫生部颁布执行的《医院处方点评管理规范（试行）》[1]进行明确。处方点评是根据相关技术规范，法律法规，评价处方书写的规范性及包括给药途径、用法用量、药物选择、配伍禁忌、药物相互作用等在内的药物临床使用适宜性，以促进合理用药。临床药师处方点评工作从该院2008年7月起开始执行，抽查病历医嘱、处方，仔细分析、研究发现的不合理用药情况，并在得出结论后，通过多种形式给医生和药师进行反馈，以保证患者用药的安全、合理、有效、经济，促进医疗质量提升。为发现药物的不合理应用，对该院每月随机抽查的一定数量的处方进行审核评议，并通过院内公布、暴露问题，及时纠错，对合理用药知识在院内进行宣讲、普及，以使全院医生合理用药水平得到提高。现将该院2013年7月—2014年6月门诊处方参照2010年 《医院处方点评管理规范》中的处方评价标准，实行点评分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按《医院处方点评管理规范》要求，从该院2013年7月—2014年6月门诊处方中，每月随机抽取处方100张，共计1200张。

表3不规范处方审核项目构成比例表

1.2 方法

参照 《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》、《临床用药须知》、药品说明书、《新编药物学》及文献资料进行处方点评，填写“处方评价表”，对2013年7—12月与2014年1—6月各600份处方逐一进行检查，统计汇总数据得到2013年7月—2014年6月门诊处方基本指标情况表、质量汇总表、不规范处方审核项目构成比例表、不适宜处方及超常处方审核项目构成比例表。并以不规范处方、不适宜处方及超常处方为评价指标，评价门诊处方。针对不合理用药现象进行信息反馈及时改进处方的质量。

2 结果

2.1 门诊处方用药基本指标情况

2013年7—12月至2014年1—6月，每张处方平均用药品种数2.04，抗生素使用率平均为21.5%，低于WHO推荐的抗菌药物使用率30%的标准，但略高于《抗菌药物专项整治方案》20%的规定。注射剂使用率平均为17.6%，通用名称使用率为99.6%,每张处方的金额为184.59元，国家基本药物使用率为25.8%，合理处方比例78.5%。经过持续的处方点评及用药干预，门诊处方合理率由2013年7—12月的72.7%提高到2014年1—6月的84.3%。见表1、2。

2.2 不合理处方情况

抽查1200张门诊处方中，不合理处方258张，占抽样处方数的21.5%，其中不规范处方为167张，占不合理处方数的64.7%，不适宜处方82张，占不合理处方的31.8%，超常处方9张，占不合理处方的3.5%。自实施《医院处方点评管理规范》以来，该院各类不合理用药大幅度减少，不合理处方百分率呈现持续下降趋势，由2013年7—12月的27.3%下降到2014年1—6月的15.7%，不合理处方率下降了11.6%，见表2。临床用药向规范化、合理化方向发展。见表2～5。结果显示，在点评过程，针对处方的书写规范，用药的适宜性，抗菌药物处方及基本药物处方使用需要临床药师持续加强干预。

表1 2013年7月—2014年6月门诊处方基本指标情况

表2 2013年7月—2014年6月门诊处方质量汇总表

3 讨论

3.1 门诊处方的基本指标情况

抽查的1200张处方按照《医院处方点评管理规范》统计点评，每张处方平均用药品种数为2.04，用药品种数反映使用基本药物和联合用药情况，WHO对发展中国家医疗机构门诊处方平均用药数制定的标准为1.6～2.8种。这说明该院门诊处方用药平均种数较为合理。抗生素的平均使用率为21.5%，与《抗菌药物专项整治方案》要求的20%相近，基本合理。注射剂的平均使用率为17.6%，根据WHO制定的标准，发展中国家平均处方注射剂的使用率为13.4%～24.1%[2]，这说明该院门诊处方注射剂的使用率是合理的。以上较为合理的结果，与药师针对各种不合理处方分别与临床各科室医师的沟通，积极商讨药品的选择与合理使用是密不可分的。该次点评处方平均金额为184.59元，国家基本药物使用率为25.8%，此两项指标与WHO制定的标准相差较大[3]。

表4不适宜处方审核项目构成比例表

表5超常处方审核项目构成比例表

3.2 不规范处方问题与分析

在不合理处方中，不规范处方最为突出，见表2，合计所占不合理处方比例为64.7%，主要与临床医师的处方习惯和态度不严谨有关。处方书写不规范主要表现为以下几种情况：①处方缺项、书写不规范、字不清。如处方开具了葡萄糖粉，无临床诊断;处方前记缺项（无年龄）;处方诊断书写不准确，主要临床表现作为临床诊断，如发热、腹痛、呕吐、便秘等都是临床症状，不能作为诊断。②剂量规格数量单位书写不规范。如处方卡波姆0.1 g；处方来曲唑片0.25 mg；处方曲马多缓释片0.1 g均缺用药频次。③用法用量书写不规范，如处方碘海醇100 mL:300 mg用于心脏造影时，用法是遵医嘱。较合理的用法是静脉推注。又如，妇产科门诊为以妊娠合并霉菌性阴道炎患者开出处方为克霉唑阴道片0.5 g，1/d。按该药的说明书应为晚上睡前1次1片纳阴，一般用药1次即可，必要时可在4 d后进行第2次治疗。④门诊超7 d量、急诊超3 d量未注明理由。一鼻窦炎患者处方为布地奈德喷雾剂（雷诺考特）120掀/支×4支，用法 1掀，bid，60 d。超出慢性病处方限30 d用量。通过执行《处方管理办法》、《医院处方管理规范》以来，不规范处方比例由2013年 7—12月的 17.5%下降到 2014年 1—6月的10.3%。这说明医务人员对处方的管理意识有所加强。药师审方时，对多数错误处方能及时杜绝，但也有少数错误处方和不合理用药情况没能审核出来，一方面反映出药师自身水平参差不齐，应加强业务学习;另一方面是药师审核出错误处方后，请病人返回医生处修改。病人因排长队不愿再等候，存在不依从性。

3.3 不适宜处方分析

从表4中反映不适宜处方主要表现在以下几种情况：①适应证不适宜：如1例儿科门诊患者诊断为上呼吸道感染，处方为头孢地嗪1.0 g，iv，qd，上呼吸道感染90%为病毒感染，应以抗病毒治疗为主，应用抗菌药物不但起不到很好地作用，反而增加抗菌药物的耐药性与不良反应的发生。再如1例口腔溃疡患者，处方利巴韦林颗粒10 mg，po，tid。口腔溃疡大多为自身免疫力下降，维生素B2即核黄素等缺乏引起的口腔黏膜溃烂。应给予免疫调节剂，核黄素注射液或口服维生素B2等药物治疗。而利巴韦林是广谱抗病毒药，对多种病毒如呼吸道病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等有抑制作用。②遴选药品不适宜：如1例诊断为湿疹患者处方奈替芬酮康唑10 g，bid、外涂，萘替芬用于发癣菌和表皮癣菌所致的脚癣和体癣，酮康唑外用治疗表皮真菌感染，此复合软膏制剂主用于表皮真菌病，如皮肤和指甲癣，而此处方用于湿疹。属选药不适宜。如普通感染、预防感染选用第四代氟喹诺酮类或第三、四代头孢菌素，选药起点高。如未成年人使用的喹诺酮类药物，该类药不但能抑制骨骼生长，还有潜在致畸的不良反应，而且更易引发中枢神经系统的严重不良反应[4]。该研究还发现由于此类药物能侵蚀未成年人的支重关节的软骨，对生长软骨有影响，因此未成年人慎用此类药物，12岁以下儿童则禁用。如胃窦炎，若有幽门螺杆菌感染，可加用阿莫西林。选用头孢吡肟属选药不适宜，超范围无指征盲目用药。如抗生素选用不适宜:丹毒患者，处方:头孢克肟 0.2 g，bid×7 d。丹毒多为链球菌感染，第一或第二代头孢菌素类、青霉素类为首选的抗菌药物；头孢克肟多用于革兰阴性杆菌引起的感染，为第三代头孢菌素类。③用法用量不适宜：如喹诺酮类等浓度依赖性抗生素，最佳给药方法为较少给药次数较大剂量，而分次给药为临床中的常见方式；青霉素类等时间依赖性抗生素宜均匀小剂量分次给药，甚至获得最佳疗效时采取持续给药方式，而采用一次性给药且溶媒稀释量过大为临床中的常见方式。这些可能与医生同以往的用药习惯和用药经验有关，并且不熟悉新的药效动力学理论有关。而用量不当主要表现在浓度过大或过稀、剂量过大等。如男性冠心病76岁患者，处方：250 mL 0.9%氯化钠+0.2 g注射用磷酸川芎嗪，静脉滴注。其说明书规定磷酸川芎嗪每次用量为50～100 mg，因此超剂量使用。④联合用药不适宜：如头孢克洛片与加替沙星片联用，加替沙星对G+、G-菌作用均较强，而头孢克洛属第一代头孢菌素，对G-菌作用较弱，对G+菌作用较强，且头孢克洛抗菌谱被加替沙星的抗菌谱所覆盖，二者连用无取长补短之优势，且增加了患者的经济负担重和不良反应的发生率。其原因可能为医生并没有完全掌握抗菌谱和抗菌特点；另外还有一种大包围以防万一的心态。再如，对上呼吸道道感染患者进行治疗，处方为阿奇霉素片合用阿莫西林胶囊。大环内酯类是快速抑菌剂，青霉素是繁殖期杀菌剂，二者合用增加了细菌的耐药性，反而达不到增强疗效的目的。⑤重复给药：患者股癣，处方咪唑斯汀片 10 mg，po，qd；曲安奈德益康唑 10 g，外涂，bid；萘替芬酮康唑 10 g，外涂，bid。咪唑斯汀为高选择性H1受体拮抗剂，用于皮肤过敏症状。而此外两种药物皆为抗真菌药，外用抗真菌感染治疗股癣属重复给药。

出现上述问题我们认为原因有以下几点:一是一些医生对药物的基础知识不甚了解，仅关心药物临床用途及药效学方面的知识和信息，对药物的药理学及药动学特性缺乏了解。尤其是对复方制剂不熟悉；二是药房调剂窗口的调剂员业务素质不够,不能够很好地审方；三是利益的驱使让不合理用药泛滥。

3.4 超常处方分析

①无适应证用药：一颈部肿块患者，医生处方：克拉霉素缓释片1片，qd。克拉霉素的抗菌谱与红霉素近似，临床用于化脓性链球菌所致的咽炎和扁桃体炎，肺炎链球菌所致的急性中耳炎、肺炎和支气管炎以及葡萄球菌、链球菌所致的皮肤及软组织感染。而该患者颈部肿块既无感染诊断又无术后预防感染说明，属无适应证用药。②无正当理由同时开具2种以上作用相同的药物：如心血管科医生为一诊断为胸闷患者开具处方：莫沙必利、雷贝拉唑钠肠溶片、瑞巴派特片3种药物。莫沙必利为强效选择性5-HT4受体激动剂，对胃肠道产生促动力作用；雷贝拉唑钠肠溶片属质子泵抑制剂；瑞巴派特片属胃黏膜保护药，此3种药物均为消化系统用药。

4 结语

通过2013年7—2014年6月近1年来对处方抽查点评工作的开展,该院门诊处方平均合格率由2013年7—12月的72.7%上升到2014年1—6月的84.3%。开展处方点评分析,是对《医院处方点评管理规范》及《处方管理办法》的具体落实,其目的是规范医师的处方行为,督促临床医师在诊疗过程要明确诊断,对症下药,合理用药。针对以上处方点评存在的问题,医院每月按时在院内药讯中公布，并通过一系列举措，由医务科找相关医师面谈，药剂科把关，使该院目前的处方规范行为和因病施药对症下药方面有了较大的进步。合理用药是一个系统工程,而处方点评工作对促进临床合理用药起了督促作用,其效果是显著的。

[1]卫生部.处方点评管理规范[S].卫生部令第28号,2010.

[2]李茜,尤海生.某三级甲等教学医院门诊处方点评及用药分析[J].中国药师,2013,16（2）：275-277.

[3]周至品,梁晓艳.某院2014年1-10月门诊处方点评分析[J].现代医药卫生,2013,29（6）：865-866.

[4]戴丽.喹若酮类药物临床应用及不良反应[J].中华医药感染学杂志,2014,22（1）：163-164.