呼吸机管路清洗消毒方法对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

胡国风，左疆萍，张志勇，李淑玲，杨春丽

机械通气（mechanical ventilation，MV）已经成为临床抢救危重病人的重要手段之一，但随着呼吸机的广泛应用，因呼吸机管路系统污染所引起的医院感染，如呼吸机相关性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）也随之增多。在应用机械通气超过48h的病人中，呼吸机相关性肺炎发生率为10%～20%［1］。呼吸机管路及配件污染是导致呼吸机相关性肺炎的外源性因素［2］，而呼吸机管路的清洗方法不当是造成呼吸机管路污染的重要原因［3］。本研究从消毒供应中心角度出发，力求寻找降低呼吸机相关性肺炎发生的有效方法，将两种清洗方法清洗的呼吸管路应用于重症监护病房（ICU）病人，研究呼吸管路清洗方法与呼吸机性相关肺炎之间的内在关系，经过一段时间的实验，取得了一定的效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料 ICU病房回收的60套呼吸管路及配件，520全自动清洗消毒机3台，多酶清洗液若干（按厂家说明书配制），含氯制剂消毒液若干，白色整体箱两个，痰标本采集及细菌培养、清洗消毒后呼吸管内壁标本采集及细菌培养设备各1套，三磷腺苷（ATP）检测仪1部。

1.2 方法

1.2.1 分组及清洗方法 将ICU病人使用后的呼吸机管路60套（每套包括呼吸机管路6根，集水杯1个，Y型接头1个）随机分为两组各30套。实验组清洗方法：30套呼吸管及配件回收后先用流动水冲洗，然后用配好的多酶清洗液浸泡10min后流动水冲洗，再根据呼吸管的直径大小装载在呼吸管路清洗架上，固定好，推进清洗消毒机中，关闭清洗消毒机门，选择呼吸管路运行程序进行清洗。对照组清洗方法：30套呼吸管及配件回收后先用流动水冲洗，然后用配好的多酶清洗液浸泡10min后流动水冲洗，再用500mg／L的含氯消毒液浸泡30min，最后用流动水反复冲洗晾干。两组清洗消毒后的呼吸管路都用ATP检测仪和细菌培养方法检测清洗质量。将ICU病房60例病人随机分为A、B两组，再将实验组呼吸管及配件应用于ICU的A组30例病人，对照组呼吸管及配件应用于ICU的B组30例病人。

1.2.2 采样及培养

1.2.2.1 ATP检测法 按厂家说明进行监测，ATP检测读数＜45RLU，表示合格。

1.2.2.2 清洗消毒后呼吸管内壁标本采集及细菌培养方法 标本采集：一次性无菌注射器取50mL无菌生理盐水，连续冲洗呼吸管内壁后再用无菌三角烧瓶收集冲洗后洗脱液。细菌培养：充分混匀洗脱液，取10mL至带盖无菌试管，3 000r／min离心15min；小心弃去上清液，留0.5mL沉渣充分混匀；将0.5mL沉渣倾注至血琼脂平板，“L”型棒涂抹均匀，置于35℃大气恒温培养箱，24h过夜培养。

1.2.2.3 痰标本采集及细菌培养方法 标本采集：①自然咳痰，留取前刷牙，用清水漱口3次（或硼酸溶液漱口），以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至无菌的广口瓶内或小纸盒内，盖好盖子。病人痰液较深不易咳出时，可在咳痰前叩背、协助排痰。采集痰量不能少于1mL。②经支气管镜抽吸法，纤维支气管镜检查可直接从肺部感染病灶获取支气管分泌物，操作较为安全。用支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌。但不能完全避免咽喉部正常菌群污染，所以一般不采用此法，用于不能咳出或诱导出足够痰液的病人。支气管镜检查可作为获取标本进行分枝杆菌培养的一种方法。常用的采集方法有：采集支气管肺泡灌洗、经支气管镜直接吸引或用防污染样本毛刷采集。③经人工气道吸引分泌物，由临床医护人员通过导管吸取。细菌培养：标本采集后2h内常温状态送达实验室，避免冷冻或冷藏。实验室常规接种血琼脂、巧克力色血琼脂、中国蓝琼脂和沙保弱琼脂，并同时涂片。接种后平板均置于35℃8%二氧化碳培养箱24h过夜培养。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计学分析，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种清洗方法呼吸管路清洗效果比较（见表1）

表1 两种清洗方法呼吸管路清洗效果比较

2.2 两组病人使用不同清洗方法清洗的呼吸管路前后痰培养结果（见表2）

表2 两组病人使用不同清洗方法清洗的呼吸管路前后痰培养阳性率比较

3 讨论

3.1 呼吸机管路不同清洗方法清洗质量比较 含氯消毒液浸泡呼吸机管路及配件可以达到消毒合格水平，但由于呼吸机管路晾干过程长或未充分晾干就包装，有可能受到细菌的污染［4］。潮湿季节完全晾干需要72h～96h；干燥季节自然晾干时间相对缩短，但在垂直晾干的情况下也需要24h～48h，一般自然暴露在空气中24h以上就会有细菌生长或细菌污染［5］。另外，由于含氯消毒液化学成分及本身的气味，如果浸泡时间长，容易引起呼吸管路老化，缩短使用寿命；工作人员长期吸入含氯消毒液的气味，对身体有一定的危害，对环境形成污染；用含氯消毒液浸泡呼吸机管路及配件受人为因素的影响，清洗质量难以得到保证。而机械清洗消毒的各种程序由机器内部的电脑控制完成不受任何人为因素的影响，可根据清洗物品种类的不同进行调整。机械清洗是集中清洗消毒呼吸管路及配件，大大提高了清洗质量及工作效率，标准统一，有利于质量控制，同时减少对环境的污染及工作人员的伤害。从表1可见，对照组ATP检测合格率、细菌培养合格率均低于实验组。

3.2 呼吸机相关性肺炎发病机制 呼吸机相关性肺炎发病机制主要包括以下几个方面：①细菌生物膜的产生［6］；②口咽部定植菌的误吸［7］；③呼吸道机制的受损［8］；④胃－肺的逆行性感染；⑤呼吸机装置的细菌感染［3，9］。近年有文献报道，呼吸机管道是呼吸机装置中细菌感染的重要场所［10］，呼吸机装置的细菌感染是形成呼吸机相关性肺炎的主要机制之一。因此，呼吸管路及配件的清洗质量就显得尤为重要。

3.3 呼吸机管路清洗质量与呼吸机相关性肺炎的内在关系 呼吸机的湿化装置和螺纹管与病人的口鼻相连形成密闭式循环，呼气时病人体内的细菌和分泌物易污染呼吸机管路，而呼吸机管路内加热、加湿的空气形成了一个温暖、潮湿、密闭的小空间，在管外冷空气的作用下易形成冷凝水，成为细菌繁殖的温床［11］。呼吸管路及配件清洗不彻底时，残留的微生物会随病人的呼吸进入下呼吸道。有实验证明，下呼吸道菌株与Y型管菌株78.4%一致，下呼吸道菌株与集水瓶菌株73.3%一致［12］。呼吸机管路与下呼吸道相互感染，呼吸环路内的细菌随喷射吸入气体形成的气溶胶进入呼吸道造成肺部感染反复发作。如果含氯消毒液浸泡后冲洗不彻底，呼吸管路及配件残留的含氯消毒液会引起病人呼吸道的刺激症状，降低病人的机体抵抗能力，增加病人的感染机会。机械清洗呼吸管路及配件能够有效控制清洗质量，将这种呼吸管路应用于病人，能够控制因呼吸机装置引起的呼吸机相关性肺炎，有效降低呼吸机相关性肺炎发生率。从表2可见，A、B两组病人在使用两种清洗方法清洗的呼吸管路及配件之前痰培养结果相同。使用两种清洗方法清洗的呼吸管路及配件之后A组病人痰培养阳性率低于B组。

4 小结

呼吸机相关性肺炎发生的因素多，发病机制复杂，选择机械清洗呼吸管路及配件，能够有效保证清洗质量，控制因呼吸机管路装置清洗不彻底而引起的呼吸机相关肺炎的发生率，减少ICU病人呼吸机相关肺炎的发生，降低ICU病人的住院费用、缩短ICU病人住院时间和呼吸机使用时间，减少医院感染的发生。

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