老年人及慢性病病人访视护理评估工具的研究

郭惠丽，苗秀欣，朱秀丽，刘翠萍，赵 萌

家庭访视又称访视护理，是发生在家庭环境中的访视人员与个人／家庭之间的互动过程，其功能是改善个人／家庭健康状况，并协助其更好地掌握社区卫生资源、增强自理能力［1］。随着世界老年人口的快速增长，老年人生理功能衰退，慢性病患病率增加，导致访视护理需求急剧增长。在护理实践中使用统一化、标准化的护理语言是护理学科发展的趋势，是促进我国参与国际护理交流的需要。我国访视护理发展起步较晚，规范化的访视护理评估工具尚未建立，评估工具存在科学性和实用性的矛盾问题。为此，本研究在分析、比较国内外护理评估系统的优缺点基础上，开发研制了一套适用于老年人及慢性病病人访视护理评估工具，以帮助访视护士全面地了解老年人及慢性病病人的健康状况，使其得到科学、规范的访视护理或出院后的连续性护理服务，并通过在社区卫生服务中心试用评估其效果。现将具体研究过程介绍如下。

1 材料与方法

1.1 研究工具 基本原则：以国际上常用的工具为基础，结合我国访视护理应用的实际性，配合护理程序，力求达到促进访视护理业务的科学化，提供访视护理服务量化的空间，减少记录的重复，节省记录时间。研究内容的选定：回顾社区老年人健康评估框架结构的相关研究［2－6］，确定奥马哈分类系统［6］为最适用于访视护士使用的老年慢性病病人评估工具。以奥马哈系统为理论评估框架，结合国情筛选研究内容，主要包括描述健康状况或问题，解决这些问题的4种护理干预类型及干预方向。4种干预类型为健康教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测。咨询专家共计8人。入选标准：从事老年护理和／或社区护理研究5年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 选择参与单位、评估护士及受评对象 采用便利抽样方法，选取青岛市北区4个社区服务中心，每个中心按要求选择评估员4人，参评护士共计16人。评估员要求：有注册护士资质；愿意接受相关培训，并自愿持续参加本研究。每个中心按条件各抽取受评对象20例，共计80例。受评对象纳入条件：年龄≥65岁的居家老年慢性病病人；经二级及以上医院诊断至少患有1种慢性病者；自愿或其监护人同意参与本研究。

1.2.2 评估员培训 参与研究前对评估方法及要求统一组织标准化培训。培训期间发放一系列使用评估工具的相关资料，举例解释每一个术语定义和问题。要求每个评估员通过面对面访谈、观察、阅读病历及相关的实验室和影像学资料和护理查体了解病人健康状况；采用访视护理问题评估表归类，对评估资料分项统计并逐项核对综合分析确定护理问题；针对护理问题，采用访视护理干预需求评估表选择干预方式及干预方向，综合制定以问题为导向的个体化护理干预方案；按照访视护理简要记录表指引记录评估内容。要求每2名评估员在12h内评估同一对象，各评估员独立评估，不得与其他护士商讨，2份评估表放入同一信封内提交给研究人员。

1.2.3 资料收集 2012年3月—4月，各社区卫生服务中心2名评估员建立合作关系，协调适当的日期时间，相互之间不能商讨，严格执行独立评估，采用统一评估表和指导语进行评估，8周后提交全部评估表。共发放评估表160份，收回有效评估表160份（80对），有效回收率为100%。结束后，调查16名评估员使用本工具后的内容评价，共发放问卷16份，收回有效问卷16份，有效回收率为100%。

1.2.4 资料分析方法 采用SPSS17.0统计软件包进行资料处理。采用一致性百分比、Cohen Kappa分析对不同评估员评估结果的一致性进行分析，检验其评估信度［7］。Cohen’s Kappa值用于显示评估员间信度，Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d检验得分线性关系。

2 结果

2.1 评估工具主要结构 本研究开发的老年人及慢性病病人访视护理评估工具，由访视护理问题评估、访视护理干预评估及访视护理简要记录3部分组成。第1部分作为访视护士评估病人健康状况时所用；第2部分作为访视护士评估病人护理干预需求时所用；第3部分主要参照前两部分评估结果简要填写，2个要素条目，共计8个评估条目。

2.2 评估工具性能评价

2.2.1 评估员间信度分析 评估者间信度是不同评估者在同一时间段对同一对象进行重复测量，用组内相关系数评价。见表1。

表1 评估员使用本工具评分一致性百分比及Cohen’s Kappa值

2.2.2 评估工具效度评价 本研究采用专家法及现场试用检测问卷的内容效度。试用前由8名专家对量表的内容进行评价，8名专家认为评估表能够满足使用目的，对规范社区访视护理管理很有帮助，且设计科学，并提出建议。根据其建议纠正，形成预试量表展开测量。16名评估员在使用后对本工具的评价，见表2。

表2 评估员对本工具的评价（n＝16）%

3 讨论

3.1 研制基于奥马哈系统的老年人及慢性病病人访视护理评估工具的意义 随着我国人口老龄化程度的加重，越来越多的老年病人在社区和家庭接受康复治疗，出院后的访视护理及社区护理备受关注。我国访视护理的发展仍处于起步阶段，访视的方式依据护士个人的感觉和习惯，访视评估单应用的是自行设计的表格，访视记录和访视效果的评价沿用的是描述性记录方式和医疗效果的评价方式，没有统一、规范的访视流程及标准化的记录模式和效果评价方法［8］。奥马哈系统是经北美护理协会（ANA）认可的一个标准化护理语言体系，由美国奥马哈家访护士协会在20世纪70年代研发，以社区护理实践为对象的新型护理实践分类系统，特别适用于居家护理及以家庭为对象的护理程序［9］。奥马哈系统有完整的问题分类系统、干预系统及结局的评价尺度，可以对老年人及慢性病病人进行不同时间点的访视评估，记录连续、完整的有关环境、生理、社会心理、健康相关行为的改变，能全面辨认病人健康问题并提供护理干预和成效的评价框架，有助于访视护士促进临床实践、语言记录和信息管理。因此，有必要引进奥马哈系统理论与框架，研制一套适合于我国访视护理的评估工具来规范和促进访视护理的发展。

3.2 本研究开发的访视护理评估工具内容及其特点

3.2.1 访视护理问题评估表 作为访视护士评估病人健康状况时所用。评估表基于奥马哈问题分类子系统设计，奥马哈问题分类子系统包括环境、社会心理、生理和健康相关行为四大领域。环境领域有收入、卫生等4个问题；社会心理领域有精神健康、社交等12个问题；生理领域有呼吸、循环等18个问题；健康相关行为有药物治疗方案、身体活动等8个问题，共42个问题［6］。本研究排除与怀孕、年龄相关的5个问题，就其中37个护理问题对病人进行详细、全面的评估。

3.2.2 访视护理干预需求评估表 作为访视护士评估病人护理干预需求时所用。评估表基于奥马哈干预子系统设计，该子系统由健康教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测4类干预方式组成，共分为愤怒管理、膀胱护理等75个干预方向，干预方向的分类按照英文字母排序［6］。因我国社区发展还欠完善，如日间护理／暂时性的照顾、家政服务／家务管理、社区外工作者服务、就业、法制系统、交通运送等干预方向暂时无法应用；我国社区职业种类缺乏，如营养师、职业治疗师、语言治疗师、康乐治疗师、物理治疗师、呼吸治疗师、社会工作者、辅助专业性人员等职业的空缺，使这些职业的干预方向暂时也无法应用；结合我国文化背景、家庭情境下开展的慢性病护理服务项目及护理记录的形式，共排除21个干预方向，对其中的54个干预方向及具体干预措施的需求进行评估。54个干预方向若按照英文字母排序选择，增加了选择的难度，本研究按首字汉语拼音的顺序重新排序。此表配合护理问题评估表的使用，利于综合制定以问题为导向的个体化护理计划，系统地安排护理活动，协助访视护士计划、执行与记录护理措施，便于在社区推广应用。

3.2.3 访视护理记录表 内容包括访视时间、护理问题名称、干预方式、干预方向及主要干预措施，病人或家属签名等。访视时间的记录对于连续性护理服务具有重要意义；护理问题名称、干预方式、干预方向及主要具体干预措施的记录，主要参照访视护理问题评估表及访视护理干预评估表两部分评估结果简要填写，用代码填写部分访视护理工作内容，可在短时间内记录家访中健康教育、指导和咨询、治疗和操作规程、个案管理、监督和评价等基本工作内容，利于访视护理工作的管理，并节省记录时间；病人或家属签名利于避免访视护理工作中易出现的医疗纠纷问题。

3.3 评估工具性能评价 本评估工具是一种他评性质的测量工具，因此评估员的评价标准一致性很重要。本研究采用评估者间信度对工具进行检验，结果显示，8个评估条目Cohen’s Kappa值都＞0.4，其中健康相关行为及心理社会领域2项Cohen’s Kappa值＞0.6。颜虹等［10］认为，该值只要＞0.4，即表示有较好的一致性强度。对2名不同评估员的评估结果一致性百分比统计显示所有条目均在65%以上，其中5项＞80%，尤其健康教育指导和咨询、个案管理评估一致性百分比90%以上，说明评估员的评价标准基本一致，具有较好的评估员间信度。Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d线性检验得分进一步支持上述结果。16名（100.0%）评估员使用本工具完成全面评估之后，认为本套工具可规范健康问题、症状干预及护理记录的管理，内容科学、全面、简明，14名（87.5%）在工具的实用性方面持肯定态度，有较好的实用性。在评估过程中，80例老年慢性病病人没有任何人抱怨疲惫或乏力，支持评估工具的可行性。因此，本工具可用于社区老年人及慢性病病人的规范化访视护理评估，但还有待实践检验及进一步完善。

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