运动护理干预对妊娠糖尿病高危孕妇活动量的影响

赵庆霞，刘 芬，陈 香，唐婷婷，王 霞

妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠期首次出现或发现的糖耐量异常［1］。近年来，其发病率不断上升，妊娠糖尿病的治疗包括饮食辅导、体育锻炼和药物治疗。研究发现，在妊娠前或早期妊娠时增加体育锻炼能显著降低发生妊娠糖尿病的风险［2］，适当的体育锻炼和护理干预能有效缓解妊娠肥胖，提示体育锻炼和妊娠糖尿病之间存在关联［3］。适当的运动有益于血糖的控制，除药物治疗外对病人的治疗作用不容小视。为了提高对高危妊娠糖尿病病人的护理工作和最佳介入时机，本研究对运动护理干预在妊娠糖尿病高危孕妇中的应用效果进行了评估，分析护理工作对孕妇生活和运动的影响，旨在探讨运动治疗对妊娠糖尿病的可行性及实用性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2010年4月—2012年4月在我院妇产科进行产前检查的妊娠糖尿病高危孕妇60例，无严重的脏器功能不全、感染、手术或者肿瘤病史，均签署知情同意书。排除标准：妊娠8周～12周已经明确诊断为妊娠糖尿病病例，有妊娠糖尿病危险或空腹血糖为4.8mmol／L～5.5mmol／L，或由于个人或工作原因不愿意参与本研究。采用随机数字表法分为干预组和对照组各30例，本研究为双盲，进行记录的护士并不知道随机分组情况。在研究过程中两组各有3例退出（10%）。干预组：年龄29.1岁±5.4岁；孕前体重76.6kg±16.1kg；体重指数（BMI）27.3kg／m2±6.0kg／m2，BMI＞25kg／m218例；初产孕妇13例；接受高等教育5例；无业4例；健康状况良好18例；有妊娠糖尿病危险因素25例；既往有妊娠糖尿病病史5例；糖尿病家族史13例；最终孕龄39.8周±1.2周。对照组：年龄29.8岁±4.4岁，＞40岁1例；孕前体重69.6kg±9.7kg；BMI为25.5kg／m2±3.4kg／m2，BMI＞25kg／m217例；初产孕妇17例；接受高等教育12例；无业2例；健康状况良好23例；有妊娠糖尿病危险因素21例；既往妊娠糖尿病病史1例；糖尿病家族史12例；最终孕龄39.6周±1.9周；第1个孩子的出生体重＞4.5kg 1例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 首先了解两组病例在妊娠前12个月的运动情况。由专业护理人员通过电话或者随访的方式在妊娠期间每个月汇报1次锻炼记录。由研究人员对病人的问卷进行了优化，列出了其中17种不同的娱乐活动，6种不同的家庭活动和社区体育活动，收集每种活动的评论和锻炼时间的资料。运动强度评定分为轻、稍强、强或很强。将每种运动强度以代谢当量（MET）表示，MET是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标，是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标，可以用来评估心肺功能。1MET＝耗氧量3.5 mL／（kg·min）。根据强度评估如下：缓走3，骑车4，散步2.5，快步走3.5，休闲骑单车6，游泳4～5，跳舞3～4.5，滑雪7～8，健美体操3，健美操5，跑步7，家务2.5～3.5，庭院清理3～5。

1.2.2 运动护理方案 干预组孕妇要与主管护士进行6次会面。由护理人员鼓励孕妇在妊娠期间坚持运动或开始锻炼，并提供锻炼计划和个人护理方案。帮助孕妇了解妊娠期间体育锻炼的重要性及禁忌，放松并鼓励生育后坚持运动。运动强度：对于肥胖（BMI＞30kg／m2）妇女起初每周锻炼3次，每次持续15min，逐渐增加到每周4次，每次30min。运动干预目标：对于妊娠前每周锻炼＜2.5h的孕妇可每天进行30min的体育运动，对妊娠前每周锻炼时间≥2.5h的孕妇，每天达到锻炼45min。推荐的运动方式为快步走、健步走、游泳、骑自行车。对照组由产前诊室1个月进行1次常规随访。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇孕前后MET值比较 病人活动组成为家务39%、娱乐活动57%、社区活动4%。娱乐活动MET小时数最多，其中步行31%，骑行18%，健美操7%，慢跑7%，滑雪5%，滑冰4%，跳舞4%。见表1。

表1 两组孕妇孕前及孕后MET值比较

2.2 运动护理干预对病人活动强度的影响 干预组怀孕前每周娱乐活动量 MET为（9.0±9.1）h，怀孕前每周总运动量 MET为（18.9±12.3）h；对照组怀孕前每周娱乐活动量 MET为（15.8±11.4）h，怀孕前每周总运动量MET为（24.0±14.3）h。干预组妊娠前25周每周娱乐活动量 MET（2.7h）和前34周每周总运动量MET（8.6h）明显增加，对照组妊娠4个月～6个月每周娱乐活动量MET减少（3h），30周后总运动量开始减少。两组妊娠前25周组间每周娱乐活动MET比较差异有统计学意义（P＝0.046），两组妊娠前30周每周总运动量MET比较差异无统计学意义（P＝0.313）。妊娠期间第1次调查时孕妇家务活动占48%，娱乐活动占48%，社区活动占4%；在最后3个月中家务活动所占的比例增加，第34周家务占总活动量的64%。妊娠期间干预组所有孕妇均进行了行走运动，15例骑车，对照组10例骑车。干预组1例、对照组2例病例出现期外收缩和子痫前期症状需要产前住院治疗，其他病人未出现不良反应。两组妊娠期间每周总活动量和娱乐活动量MET的变动见表2。

表2 两组妊娠期间每周总活动量和娱乐活动量MET的变化 h

2.3 运动干预对病人孕期妊娠糖尿病及体重的影响干预组有3例孕妇在妊娠4个月～6个月出现妊娠糖尿病，对照组有11例出现妊娠糖尿病，两组妊娠糖尿病发生率比较差异有统计学意义（P＝0.032）。干预组妊娠结束时体重增加幅度比对照组减少5.9kg±2.1kg。干预组新生儿出生体重为3 871g±567g，对照组为3 791g±573g，两组新生儿出生体重比较差异无统计学意义。干预组1例吸烟妇女在妊娠期间戒烟，对照组4例妇女妊娠期间持续吸烟。

3 讨论

随着我国经济水平的提高和人们生活方式的改变，妊娠糖尿病的患病率逐年上升。目前我国的发病率为1%～5%，饮食、运动和胰岛素治疗是治疗妊娠糖尿病的主要方法，其中饮食治疗是有效治疗的基础，但同时必须保证充足的热量以保证胎儿正常发育。因此目前已得到共识，适当的运动有益于孕妇血糖的控制，与药物治疗一样对病人的治疗作用不容小视。有研究显示，妊娠期间生活方式辅导能增加病人的体育活动，改善饮食习惯并缓解妊娠导致的过度肥胖，降低妊娠妇女妊娠糖尿病风险［4］；妊娠4个月～6个月BMI正常的健康妊娠女性接受12周标准运动疗程能避免妊娠糖尿病［5］。龚静亚等［3］对45例妊娠糖尿病病人实施个性化的运动治疗方案，各项血糖指标均比干预前明显改善，并接近正常水平。说明根据孕期的不同阶段采取适量的运动，可以增强组织对胰岛素的敏感性，使肌肉及其他组织摄取葡萄糖量增加，减轻体重，降低血脂、血糖。本研究结果显示，由专业护师提供个性化辅导运动护理作为生活干预的一部分能够有效改善妊娠期间体育活动的变化。干预组在经过护理运动干预后，孕妇妊娠糖尿病发生率和体重明显下降。干预组病人基础活动水平较低，体型偏胖，教育程度偏低，经过护理干预后，妊娠前25周娱乐活动和前34周总运动量明显增加，两组妊娠前25周组间娱乐活动MET比较差异有统计学意义（P＝0.046），两组妊娠前30周总运动量MET比较差异无统计学意义（P＝0.313）。说明随着妊娠时间延长，病人体型、心理等变化对运动的习惯有很大的影响，这也反映在不同的活动方面，比如在妊娠期间家务劳动所占比例会增加，怀孕前12个月家务劳动占39%，妊娠开始时家务占48%，妊娠34周家务占64%。而体育运动所占比例减少，散步是最常见的活动方式。Stafne等［6］在妊娠11.9周时将美国一个大型三级医疗机构的110例产前护理病人随机分为个性化12周运动干预和健康对照组，在干预12周后运动组总活动量减少值小于对照组（P＝0.03），体育锻炼活动的增加值要大于对照组（P＝0.02）。

在护理介入的时机上，本研究发现在妊娠30周后孕妇的总体活动减少，此时治疗效果不佳。因此，需要在妊娠26周～28周之前开始采用运动疗法控制妊娠糖尿病的发生。相关研究指出，妊娠32周孕妇的体育活动开始减少［7］，本研究妊娠30周即出现体育活动减少的现象。这是因为该试验中孕妇是在不知情的情况下参与研究，研究是在妊娠第14周和第32周进行的，本研究妊娠第13周、第17周、第21周、第25周、第30周、第34周进行研究。妊娠糖尿病通常在妊娠第26周～第28周进行诊断，即在体育活动减少前进行诊断。因此，对于高危产妇的干预治疗需要提前。需要指出的是孕妇运动的原则是运动时不引起胎儿窘迫且孕妇不感到疲劳为宜，可以进行一些平缓的运动，如缓慢步行、打太极拳等，运动时间30min左右，餐后1h进行为佳。总之，积极、有效、合理的护理干预，可以保障和促进母婴健康，对减少妊娠糖尿病病人及胎儿具有非常重要的意义［8］。

本研究的局限性在于样本量小，随机化分组后干预组病人妊娠前体育活动较少，肥胖比例更高，受教育程度更低，无业人数更多。护理人员需要及时了解病人活动的时间和内容，干预应及早进行。在妊娠前6个月的个性化护理辅导能明显增使孕妇的活动量，减少体重和妊娠糖尿病的发生，由于孕妇在妊娠30周后活动开始减少，因此增加体育运动的时间窗应适当提前。

［1］ 任香梅，黄水平，邵继红，等.妊娠糖尿病发病率及危险因素分析［J］.中国妇幼保健，2008，23（21）：665－666.

［2］ Metzger BE，Buchanan TA，Coustan DR，etal.Summary and recommendations of the fifth international workshop－conference on gestational diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2007，30（2）：5251－5260.

［3］ 龚静亚，侯顺玉.个性化护理干预对妊娠糖尿病的影响［J］.中国实用护理杂志，2010，26（10）：46－47.

［4］ Tobias DK，Zhang C，van Dam RM，etal.Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus：A meta－analysis［J］.Diabetes Care，2011，34（5）：223－229.

［5］ Streuling I，Beyerlein A，von Kries R.Can gestational weight gain be modified by increasing physical activity and diet counseling？A meta－analysis of interventional trials［J］.American Journal of Clinical Nutrition，2010，92（34）：678－687.

［6］ Stafne SN，Salvesen K，Romundstad PR，etal.Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes：A randomized controlled trial［J］.Obstetrics and Gynecology，2012，119 （4）：29－36.

［7］ Brantsaeter AL，Owe KM，Haugen M，etal.Validation of self－reported recreational exercise in pregnant women in the Norwegian mother and child cohort study［J］.Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports，2010，20（5）：48－55.

［8］ Chasan－Taber L，Silveira M，Marcus BH，etal.Feasibility and efficacy of a physical activity intervention among pregnant women：The behaviors affecting baby and you（B.A.B.Y.）study［J］.Journal of Physical Act Health，2011，2（1）：5228－5238.