术前超声及TSH检查对甲状腺结节性质诊断价值

林彦琳，邢燕，于宁，赵文娟

(1 青岛大学附属医院内分泌科，山东 青岛 266003； 2 文登市立医院内分泌科)



术前超声及TSH检查对甲状腺结节性质诊断价值

林彦琳1，邢燕2，于宁1，赵文娟1

(1 青岛大学附属医院内分泌科，山东 青岛 266003； 2 文登市立医院内分泌科)

目的 探讨术前超声检查及血清促甲状腺激素(TSH)水平对甲状腺结节良恶性的诊断价值。方法回顾性分析了1 499例甲状腺结节手术病人术前甲状腺超声表现、血清TSH水平、术后病理诊断报告，根据术后病理诊断分为甲状腺结节良、恶性组，比较两组病人超声声像特征及血清TSH水平的差异。结果 分化型甲状腺癌(DTC)病人472例，其超声特征纵横比≥1、低回声、边界不清、形态不规则、微钙化、血流信号丰富的比例明显高于良性结节组，差异有显著性(χ2=253.21～398.08，P<0.01)；以上超声特征诊断DTC的灵敏度为53.81%～76.06%，特异度70.79%～92.31%，阳性预测值为54.48%～76.28%，准确率为72.18%～80.19%，其中微钙化的特异度、阳性预测值最高。以病理诊断为标准，术前超声判断DTC的准确率为83.26%，诊断甲状腺结节良、恶性总的准确率为86.59%。DTC病人术前血清TSH水平明显高于甲状腺良性结节组，且肿瘤直径>1 cm较≤1 cm的病人血清TSH明显升高，差异有显著性(t=38.89、7.23,P<0.01)。结论 术前超声检查和血清TSH水平检测有助于鉴别和预测甲状腺结节的良、恶性；超声特征结合血清TSH水平升高对甲状腺癌有重要的诊断价值。

甲状腺结节；超声检查；促甲状腺素；诊断,鉴别

甲状腺结节临床超声检出率为20%～76%[1],其中大多数为良性，恶性率为5%～15%[2],其中，分化型甲状腺癌(DTC)占95%以上，包括甲状腺乳头状癌(PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC)。近年来甲状腺癌发病率逐年增加[3]，因而准确判断结节性质对于指导治疗至关重要。超声检查具有动态、实时监测、重复性好及价格低等优点，是目前诊断甲状腺结节的首选方法[4]。促甲状腺激素(TSH)是甲状腺生长的刺激因子，其与甲状腺癌关系受到国内外学者的关注。本研究分析了1 499例甲状腺结节病人术前甲状腺超声表现及血清TSH水平，探讨二者对甲状腺结节性质的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

2009年1月—2011年6月，选取青岛大学附属医院普外科行甲状腺结节手术病人2 132例，排除病理报告为非分化型甲状腺癌、术前服用影响甲状腺功能药物、有放射性碘治疗史、既往有头颈部照射史或甲状腺疾病手术史者共633例，最终纳入本研究1 499例，术后病理证实为DTC病人472例(其中PTC者448例，FTC者24例，B组)，良性结节病人1 027例(A组)。所有病人均有术前1周内血清TSH水平、甲状腺超声检查报告及术后明确的组织病理学诊断结果，且资料完整可靠。

1.2研究方法

对病人的临床病历资料进行回顾性分析，包括年龄、性别，术前甲状腺超声报告(包括结节前后径与横径之比即纵横比、内部回声、边界、形态、微钙化以及结节内血流等)，术前血清TSH水平。超声检查使用日立公司HIVISION Preirus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为6～13 MHz；血清TSH水平检测采用罗氏公司的电化学发光检测试剂盒，TSH的正常参考范围为(0.27～4.20)mU/L。

1.3统计学方法

2 结 果

2.1一般情况

本组1 499例甲状腺结节病人，男327例，女1 172例，男∶女为1∶3.58。其中DTC病人472例，年龄15～90岁，平均(49.26±13.62)岁，男∶女为1∶3.29；甲状腺良性结节1 027例，年龄22～85岁，平均(50.44±12.79)岁，男∶女为1∶3.73。两组病人年龄及男女性别比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2甲状腺良、恶性结节的超声特征比较

超声检查结果显示，DTC组纵横比≥1、低回声、边界不清、形态不规则、微钙化、血流信号丰富的比例明显高于甲状腺良性结节组，差异有统计学意义(χ2=253.21～398.08，P<0.01)。见表1。

表1 甲状腺良恶性结节超声特征比较(例(χ/%))

2.3超声特征对甲状腺癌的诊断价值

几种超声特征诊断DTC灵敏度为53.81%～76.06%，特异度为70.79%～92.31%；阳性预测值为54.48%～76.28%，以微钙化最高；阴性预测值为81.30%～86.88%；准确率为72.18%～80.19%，以微钙化最高。见表2。

表2 超声特征对DTC的诊断价值(χ/%)

2.4超声与病理诊断的符合率

病理证实的472例DTC病人中，术前超声检查报告为恶性结节393例，超声与病理的诊断符合率为83.26%；1027例良性结节病人中，术前超声检查报告为良性结节905例，超声与病理的诊断符合率为88.12%；术前超声诊断甲状腺结节良、恶性总准确率为86.59%。

2.5甲状腺良、恶性结节病人术前血清TSH水平比较

DTC组术前血清TSH为(2.18±2.02)mU/L，甲状腺良性结节组为(1.26±0.88)mU/L，两组比较差异有显著性(t=38.89，P<0.01)。根据罗氏公司提供的TSH正常值范围,将病人术前血清TSH水平分为≤0.27、0.28～1.58、1.59～2.88、2.89～4.20以及>4.20 mU/L组,随着术前血清TSH水平的升高，DTC病人所占比例逐渐增加，差异有统计学意义(uc=16.58,P<0.01)。见表3。

2.6不同肿瘤直径DTC病人超声特征及术前血清TSH水平比较

将DTC病人按肿瘤最大直径分为≤1 cm与>1 cm两组，与肿瘤直径>1 cm组比较，肿瘤直径≤1 cm组病人超声特征为低回声比例明显增高(χ2=53.08,P<0.01)，而微钙化、结节内血流丰富比例明显减低(χ2=54.76、87.10，P<0.01)，两组纵横比≥1、边界欠清以及形态不规则者的比例差异无显著性(P>0.05)。两组术前血清TSH水平(logTSH)比较，差异有显著性(t=7.23,P<0.01)。见表4。

表3 甲状腺良、恶性结节的术前TSH水平比较(例)

表4 不同肿瘤直径DTC病人超声特征及术前血清TSH水平比较(χ/%)

3 讨 论

甲状腺结节诊断的关键是准确判断结节的良、恶性，以便制定合理的治疗方案。众所周知，超声是应用最广泛、临床依赖度最高的诊断甲状腺结节的影像学方法[5]，它可从形态学角度显示甲状腺结节的位置、数目、大小、形态、边界、内部回声、钙化及结节内血流等特征，临床医师通过对这些形态学特点进行综合分析，进一步鉴别结节的良、恶性[6]。

本研究结果显示，DTC病人超声特征纵横比≥1、低回声、边界不清、形态不规则、微钙化、血流信号丰富的比例均明显高于良性结节组，提示上述超声特征有助于甲状腺结节良性与恶性的鉴别，这与邵波等[7]的研究结果相近。进一步分析显示，上述特征对甲状腺癌诊断的灵敏度为53.81%～76.06%，特异度为70.79%～92.31%，阳性预测值54.48%～76.28%，准确率为72.18%～80.19%，其中微钙化诊断甲状腺结节的特异度、阳性预测值及准确率最高，分别为92.31%、76.28%和80.19%，这与文献报道相符[8-9]，表明微钙化的超声特征对DTC具有极高的诊断价值。然而，微钙化对DTC诊断的灵敏度低，仅为53.81%，因此不能单纯以微钙化来判断甲状腺结节的良、恶性，否则会造成DTC漏诊率达46.19%。本研究中，纵横比≥1对诊断DTC的特异度为83.25%，灵敏度为65.04%，提示此特征是仅次于微钙化诊断DTC特异度较高的指标，但因其敏感性不高，也不能作为判断甲状腺结节的良、恶性的独立指标。本文结果与有关报道一致[7]。

本组资料中其他超声特征如低回声、边界不清、形态不规则、血流信号丰富等也是诊断甲状腺癌的主要参考指标，其特异度为70.79%～76.73%，敏感度为70.55%～76.06%，阳性预测值为54.48%～59.63%，与国内报道相似[10]。上述指标的特异度、灵敏度、阳性预测值均偏低，仅凭这些单一的超声特征不能准确地区分甲状腺结节性质。本文结果也显示，单一超声特征诊断甲状腺恶性结节的准确率为72.18%～80.19%，而以病理诊断为标准，术前超声检查判断甲状腺恶性结节的准确率为83.26%，判断良性结节的准确率为88.12%；判断良恶性结节总的准确率可达86.59%。提示临床医师将几种超声特征进行综合分析，有助于正确判断甲状腺结节的良恶性，提高诊断准确率。

TSH是腺垂体分泌的具有促进甲状腺组织生长和功能亢进作用的激素，近年来血清TSH水平与DTC的关系受到学者们广泛的关注。尽管有研究指出，血清TSH水平与甲状腺结节的良恶性无相关性[11]，但国内外多数学者认为DTC的患病率随着血清TSH水平的升高而增加[12-13]。虽然目前TSH在DTC发生发展中的具体作用尚不确定，但很多动物实验结果表明,TSH不仅可以促进甲状腺癌细胞的生长与发育，而且还能抑制恶性细胞的凋亡。TSH对于DTC细胞是一种促生长因子，可能参与了DTC的发生和发展。

本研究结果显示，DTC病人术前血清TSH水平明显高于良性结节组，在血清TSH水平正常范围内，随着血清TSH水平的升高DTC的患病率逐渐增加；肿瘤直径>1 cm的病人术前血清TSH水平显著高于直径≤1 cm的病人，与国内外学者报道结果一致[14-15]。提示术前血清TSH水平较高者甲状腺结节为恶性的可能性较大，TSH是预测DTC的危险因素。

1988年WHO提出，直径≤1 cm的甲状腺癌，无论有无区域淋巴结转移或远处脏器转移均称为甲状腺微小癌(TMC)，占甲状腺癌的比例为21.7%～49.0%。因其早期临床表现缺乏特异性，临床检查过程中易被漏诊、误诊[16]。NAM-GOONG等[17]研究结果显示，大约50%的TMC发生甲状腺外浸润，68%的TMC有局部淋巴结转移，提示TMC可能有着与其他甲状腺癌相似的生物学特性。本研究中TMC病人占DTC的41.95%，超声结果显示，其低回声比例与直径>1 cm的DTC比较明显增高，纵横比≥1、边界不清以及形态不规则的比例相似，而微钙化、结节内血流丰富的比例明显减低，尤其是特异性高的微钙化发生比例明显减低，与其他学者报道结果相似[18]。分析原因可能由于TMC发生时间尚早、体积小，典型的超声特征未完全形成。鉴于TMC发生比例高、侵袭性强以及其超声特征性表现较少，及时、准确诊断TMC是鉴别良、恶性结节的重点和难点。

综上所述，甲状腺结节超声特征中的微钙化、纵横比≥1对DTC的诊断具有较高的特异性，其他特征如低回声、边界不清、形态不规则、血流信号丰富等也可提示恶性。术前血清TSH水平升高是预测DTC的危险因素，故临床工作中，将几种超声特征与血清TSH水平进行综合分析，对甲状腺癌的诊断有重要价值。另外，TMC在甲状腺结节中并不少见，临床医师应对其高度重视，以减少漏诊率。

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(本文编辑 黄建乡)

作者书写结构式摘要须知

为便于进行国际间的学术交流和计算机索引，本刊从1998年第1期开始，论著部分论文所附的中英文摘要，将采用国际通用的结构式摘要。中文摘要以350字左右为宜，英文摘要与中文摘要对应。结构式摘要的内容分为：①目的、②方法、③结果和④结论4部分，格式可连续书写不分段落，但要列出上述标题。现将各部分的撰写要求分述如下。①目的(Objective)：简要说明研究的目的，说明提出问题的缘由，表明研究的范围和重要性。②方法(Methods)：简要说明研究课题的基本设计，使用了什么材料和方法，如何分组对照，研究范围及精确程度，数据是如何取得的，经何种统计学方法处理。③结果(Results)：简要列出研究的主要结果和数据，有什么新发现，说明其价值及局限。并给出结果的置信值，统计学显著性检验的确切值。④结论(Conclusion)：简要说明经验、论证取得的正确观点及其理论价值或应用价值，是否可推荐或推广等。在英文摘要内容前必须附英文文题，作者署名(3名以内全列出，4名以上只署前3名，后加“et al”)，第1作者单位(包括邮政编码)，格式同前。

THE VALUE OF PREOPERATIVE ULTRASONOGRAPHY AND SERUM THYROTROPIN DETECTION IN DIAGNOSING THYROID NODULES

LINYanlin,XINGYan,YUNing,ZHAOWenjuan

(Department of Endocrinology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo evaluate the value of preoperative ultrasonography and serum thyroid stimulating hormone (TSH) detection in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.MethodsA retrospective analysis was done in 1 499 patients underwent surgery for thyroid nodules. The items analyzed including preoperative ultrasonographic manefestations, serum TSH levels, and postoperative pathologic reports. The patients were divided into benign-nodule group and malignant-nodule group according to postoperative pathologic diagnosis. A comparison was made between the two groups in regard to ultrasonic features and serum TSH levels.ResultsDifferentiated thyroid carcinoma (DTC) was recorded in 472 cases, the ultrasonic features were as follows: A/T ≥1, low echo-level, obscure boundary, irregular shape, microcalcification, and the percentage of rich blood flow signal was higher than that in the benign-nodule group (χ2=253.21-398.08,P<0.05). The sensitivity of above ultrasonic features in the diagnosis of DTC was 53.81%-76.06%, specificity was 70.79%-92.31%, positive predictive value was 54.48%-76.28%, and accuracy rate was 72.18%-80.19%, of which, the specificity of microcalcification had the highest positive predictive value. Based on pathological diagnosis, the accuracy of preoperative ultrasonography for DTC was 83.26%, the overall accuracy of diagnosing benign and malignant thyroid nodules was 86.59%. The preoperative serum TSH levels in DTC was significantly higher than that in benign-nodule group, when the tumor diameter >1 cm, the TSH levels were much higher than that of ≤1 cm (t=38.89,7.23;P<0.01).ConclusionPreoperative ultrasonography and serum TSH level detection conduce to identifying and predicting benign and malignant thyroid nodules, ultrasonic characteristics combined with elevated serum TSH levels has a great value in the diagnosis of thyroid carcinoma.

thyroid nodule; ultrasonography; thyrotropin; diagnosis, differential

2014-08-25;

2015-02-27

林彦琳(1988-)，女，硕士研究生。

赵文娟(1963-)，女，硕士，主任医师，硕士生导师。

R445.1；R736.1

A

1008-0341(2015)03-0273-04