SNEDDON综合征的诊治探讨(附1例报告)

陶晓勇，刘淑艳，耿晓非，王卫，陈兵，魏东宁

(中国人民解放军第309医院神经内科，北京 100091)



SNEDDON综合征的诊治探讨(附1例报告)

陶晓勇，刘淑艳，耿晓非，王卫，陈兵，魏东宁

(中国人民解放军第309医院神经内科，北京 100091)

目的 总结SNEDDON综合征(SS)的临床特点，提高其诊治水平。方法 分析1例SS病人的临床资料并复习相关文献。结果 病人双手出现网状青斑，伴有后循环短暂性脑缺血，既往有脑梗死病史，颅脑MRI检查可见多发腔隙性梗死，诊断SS，经抗血小板等治疗后好转。结论 SS是主要累及中小血管的系统性血管疾病，病因尚不明确，临床表现为广泛皮肤网状青斑并缺血性脑卒中，多伴其他脏器损害。早期诊治可防止严重神经功能缺损的发生。

SNEDDON综合征；脑梗死；诊断

SNEDDON综合征(SS)是一种罕见的神经皮肤综合征,其在临床上的特征表现为皮肤出现网状青斑伴脑血管事件。我院收治SS病人1例, 复习相关文献, 就其病因、临床特点、治疗方法及治疗结果等总结如下。

1 临床资料

病人，女，59岁。因头晕伴双手下垂时青紫、肿胀2月余，于2013年5月20日入院。病人入院前2月无明显诱因出现头晕、头昏，伴左手下垂时青紫、肿胀，同时伴左手握拳无力、疼痛，抬高上肢时青紫及肿胀可迅速好转，寒冷或遇冷水时也可出现青紫，无视物旋转，无恶心、呕吐，无吞咽、饮水呛咳，无肢体抽搐等症状，以“缺血性脑血管病”入我科。颅脑CT检查显示半卵圆中心、脑干腔隙性梗死灶。颈部血管超声检查示颈动脉硬化，左侧颈总动脉局部狭窄(33%)。心脏超声检查未见明显异常。颅脑MRI检查显示半卵圆中心、脑干腔隙性梗死及缺血灶(图1A)。颅脑MRA检查双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉多发狭窄(图1B)。上肢血管超声检查未见异常。胸部增强CT检查示动脉硬化表现，未见明显动脉夹层征象。经抗血小板、活血化瘀、改善循环等治疗后症状好转出院。该次入院前1周病人发现右手下垂时亦出现肿胀、青紫，1 d前出现发作性头晕，持续数分钟后自行缓解，自诉曾出现言语不能，为求进一步诊治再次入院。既往糖尿病病史4年，间断口服二甲双胍控制血糖。1年前患脑梗死，经治疗后未遗留明显后遗症。近1年发现血压升高，血压最高30.66/14.67 kPa，服用依那普利降血压治疗，血压控制尚可。近1年发现高脂血症，服用阿托伐他汀钙片。否认家族中有类似疾病病人。查体：血压18.67/12.00 kPa，意识清楚，语言流利，脑神经检查未见异常，双手握力4级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称，四肢深浅感觉对称出现，双侧病理征阴性。双手及背部可见网状青斑(图1C)。辅助检查:血常规正常，红细胞沉降率13 mm/1 h；抗心磷脂抗体阴性；空腹血糖7.54 mmol/L，肌酐31.8 μmol/L，三酰甘油3.66 mmol/L。考虑病人SS诊断，给予抗血小板、扩容、活血化瘀等治疗，病人头晕症状未再出现，双手青紫较前有所好转。

A：颅脑MRI(T2WI)显示双侧基底节区多发腔隙性缺血灶；B：颅脑MRA显示双侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉多发狭窄；C：双手及背部可见网状青斑。

2 讨 论

SS临床罕见，发病率估计为4/100万，卒中病人中约占1/2 000[1]，其中女性约占80%，常见于20～42岁的女性病人。该病人皮肤出现明显网状青斑，且与体位改变相关，既往有脑梗死病史，此次以短暂性脑缺血发作起病，颅脑MRI检查见多发腔隙性梗死，MRA检查见多发血管狭窄，但该病人未出现高级智能减退，抗磷脂抗体阴性，无癫痫发作，未出现锥体外系症状，病人未行皮肤活检，临床诊断SS。SS确切的病因和发病机制尚不明确。1987年LIVINE等首次报道SS病人抗心磷脂抗体和狼疮抗体阳性，此后文献报道约80%的SS病人抗心磷脂抗体阳性,提示抗心磷脂抗体可能是SS发病的一个相关因素。另外，脑血管病危险因素，如口服避孕药、高凝状态、吸烟和高血压也是其可能病因[2-4]。SS病人皮肤病理改变在不同时期有不同特点，临床多表现为皮肤、皮下组织的中小动脉血管腔内血栓闭塞伴再通，血管炎特征不明显。SS病人脑活检报道少见，多可见软脑脊膜、皮质和皮质下血管的非炎症性阻塞过程，同时有较小动脉的平滑肌局灶性显著增生，但很少见动脉粥样硬化[5]。SS临床表现主要为皮肤损害和神经系统表现。皮肤网状青斑是SS病人的首发和主要临床表现，其分布广泛，多累及身体两个及以上部位；多发生在脑血管事件前数年,也有少数发生在脑血管事件之后，在神经症状出现时，网状青斑更明显；网状青斑的亮度和范围可在寒冷、激动、妊娠期及神经症状加重时更明显，温暖、卧位或按压时可减轻，但不会消失。几乎全部病人均有周围循环缺血表现，如手脚发绀、四肢紫红色变、足背或胫后动脉搏动减弱或消失、雷诺现象以及罕见的皮肤坏疽等。神经系统表现中脑缺血最常见，多在皮肤改变后数年发生，首次发病年龄一般在45岁之前,表现为广泛的多发性小梗死,包括急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作等。脑出血少见。大多数病人在网状青斑之后出现头痛，还有部分病人出现眩晕，还有报道同时伴有舞蹈病、癫痫发作、脊髓病等[2,6-7]。还可同时出现高血压、心脏瓣膜病、缺血性心脏病、胃肠道症状、肾脏病变、贫血、静脉血栓形成以及罕见的主动脉瘤性扩张等[8]。部分病人抗心磷脂抗体阳性，但阳性率的波动性很大，可从0～85%，且SS病人的抗心磷脂抗体阳性时往往伴有血小板减少症，另外也可见抗核抗体阳性。颅脑MRI检查多表现为腔隙性脑梗死及脑室周围白质变性，病灶多位于大脑中动脉和大脑后动脉分布区。脑血管检查可见大血管狭窄或闭塞[9]。

SS的诊断主要标准为皮肤出现网状青斑，皮肤活检具有典型的组织病理改变，以及局灶性神经症状；支持标准为短暂性脑缺血发作和脑卒中病史以及颅脑MRI检查的多发缺血灶。需除外可引起脑血管事件的其他可确认疾病，如结节性脉管炎、心内膜炎、胆固醇栓子及血栓形成倾向。SCHELLONG等提出SS分为两个亚型，包括未发现病因学因素的原发性SS和作为自身免疫异常或有血栓形成倾向状态的继发性SS。

SS需与原发性抗磷脂抗体综合征、CADASIL、DIVRY-VAN BOGAERT综合征等病鉴别。原发性抗磷脂抗体综合征主要临床表现为反复的血栓形成、自发性流产和血小板减少，一般没有失用和认知功能减退，且伴有血清狼疮抗凝因子阳性和(或)抗磷脂抗体阳性，该病多见于主要大动脉脑血管区域的梗死，而SS更常见脑白质疏松症和小的腔隙性梗死[10]。早期治疗对原发性抗磷脂抗体综合征有效。CADASIL：即伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传的脑动脉病,表现为复发性皮质下局灶缺血和血管性痴呆，以及广泛的白质异常的神经影像学表现，病变累及皮质下u纤维，而没有皮肤网状青斑的表现，Notch-3突变可证实诊断。DIVRY-VAN BOGAERT综合征特征是皮肤网状青斑、痫样发作、假性球麻痹、锥体系和锥体外系症状和痴呆，男性多见，呈家族性遗传，影像学检查可见与皮质脑膜假性血管瘤相对应的多发脑内缺血病灶。SS还应该与系统性炎性血管病(如白细胞破碎性青斑性脉管炎、结节性多动脉炎、红斑狼疮)，血栓性败血症，血管机械性梗阻(如冷球蛋白血症和巨球蛋白血症、红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、动脉粥样硬化性血栓栓塞和弥散性血管内凝血)以及其他发生于年轻人的痴呆等疾病进行鉴别。

目前SS尚无明确有效的治疗方法，常用的治疗方法有抗凝治疗、抗血小板聚集治疗、免疫抑制治疗、血浆置换、应用血管扩张剂等。SS为一种进行性发展的疾病，早期诊断、早期抗凝治疗可改善预后。与由其他病因引起的年轻脑梗死病人相比，SS病人预后较差。抗心磷脂抗体阳性者易复发血栓形成，故预后较抗心磷脂抗体阴性者差。

通过检索中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献数据库，检索时间均从建库至2014年4月，以“SNEDDON综合征”为主题词和关键词分别进行检索。检索到相关文献共13篇，从中筛选出资料相对完整的病例报道共5篇[11-14]，共计4例病人，年龄42～67 岁，男1例，女3例，均以脑血管病临床表现起病，均出现神经系统损害及皮肤网状青斑，颅脑MRI检查均可见脑梗死灶，其中2例还出现脑萎缩，其临床症状出现高级智力减退，1例颅脑MRA检查提示颅内血管出现多发狭窄，2例查抗心磷脂抗体均阴性，2例行皮肤活检未见炎症性改变, 其中1例皮下组织中部分血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，1例未见血管闭塞或再通后改变。

总结该5例病人有如下特点：多以脑血管病表现起病，均出现神经系统损害及皮肤网状青斑，颅脑MRI检查均出现腔隙性梗死，抗心磷脂抗体多为阴性，病理提示非炎症表现，预后良好。SS病人临床少见，脑血管病同时出现网状青斑应考虑该病可能。

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(本文编辑 厉建强)

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DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SNEDDON SYNDROME:REPORT OF ONE CASE

TAOXiaoyong,LIUShuyan,GENGXiaofei,WANGWei,CHENBin,WEIDongning

(Department of Neurology, The 309th Hospital of PLA, Beijing 100091, China)

ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of SNEDDON’s syndrome and improve its diagnosis and treatment.MethodsThe clinical data of one patient with SNEDDON’s syndrome was analyzed and literature concerned reviewed.ResultsThe patient presented livedo reticularis in both hands accompanying metacyclic transient ischemia, who had a past history of cerebral infarction. Cranial MRI manifested multiple lacunar infarction, SNEDDON’s syndrome was confirmed. The patient got better after antiplatelet therapy.ConclusionSNEDDON’s syndrome is a systemic disease mainly involving medium and small blood vessels, the causes are still unclear. Clinical manifestations are widespread skin livedo reticularis with cerebral ischemic stroke, mostly accompanying other internal organ damages. Early diagnosis and treatment can prevent the occurrence of severe neurologic impairment.

SNEDDON syndrome; cerebral infarction; diagnosis

2014-11-16;

2015-02-02

陶晓勇(1980-)，男，博士研究生。

王卫(1973-)，女，博士，副主任医师。

R743.3

A

1008-0341(2015)03-0312-03