颅脑术后切口脑脊液漏治疗体会

李佳盛 廖勇仕 曹果 周宇翔 周敏

·临床研究·

颅脑术后切口脑脊液漏治疗体会

李佳盛 廖勇仕 曹果 周宇翔 周敏

目的探讨开颅术后患者脑脊液切口漏的有效预防及治疗措施。 方法 回顾性分析自2012年1月至2015年1月南华大学附属第二医院收治的行开颅手术治疗的脑外伤、脑出血且术后出现脑脊液切口漏的患者21例，其中脑出血的7例，脑外伤的14例，发生在术后4～7 d 的5例，8～11 d的12例，11～14 d的6例，采取积极处理漏口，预防漏口感染，解除颅高压因素(包括持续腰大池引流等)有效控制颅内压，保证机机体足够的能量供应。结果2012年1月至2015 年1月收治的行开颅手术脑脊液切口漏的21例患者中，经过系统有效治疗后，14例患者第2天脑脊液漏完全停止，其余的7例患者脑脊液漏均明显减少，且均于治疗后5 d内完全停止，无一例发生脑脊液感染。结论通过对漏口的规范处理、保持漏口干燥，积极控制颅内压，保证机体足够的能量供应，对颅脑术后脑脊液漏效果显著。

控制颅内压； 治疗； 脑脊液漏

脑脊液切口漏是脑出血、脑外伤手术后较为常见的并发症，多发生在术后2周内，由于术后脑组织肿胀、脑积水的发生等因素导致颅内压升高，而切口局部受压、术中硬脑膜缝合不严密等因素，术后机体处于应激、高代谢状态，以及营养摄入不足，导致切口愈合不良，从而导致切口脑脊液漏的发生。随着手术技术的发展和规范，脑脊液切口漏的发生率呈逐渐减少趋势，但部分患者由于病情危急、经验不足或术中处理困难，术后仍发生脑脊液切口漏，如处理不当可致切口感染，甚至发生颅内感染，严重者可危及患者生命[1]，有研究者对1 039名颅内手术患者进行回顾性研究时发现，术后脑脊液漏是唯一的感染高危因素[2]。因此，早期及时诊断与处理脑脊液切口漏，是治疗和预防切口不迁延不愈、切口及颅内感染的关键，南华大学附属第二医院神经外科采用持续腰大池引流、控制颅内压，积极处理切口及维持机体足够的能量供应，治疗脑脊液切口漏取得良好效果。

资料与方法

一、一般方法

自2012年1月至2015年1月南华大学附属第二医院收治的脑外伤及脑出血手术患者，其中脑出血开颅血肿清除的127例(去骨瓣减压的43例)、钻孔引流血肿的193例。脑外伤开颅的275例(其中去骨瓣的为64例)，手术区域内有头皮挫裂伤的32例，去骨瓣患者中关颅时头皮张力偏高的7例(均为脑外伤患者)。术后出现切口脑脊液漏的患者21例，其中脑出血患者的7例、开颅血肿清除的2例(均为去骨瓣患者)，钻孔引流5例(合并脑积水的3例)。脑外伤的14例:去骨瓣9例(其中3例关颅时压力高，1例合并有切口处头皮挫伤)，没有去骨瓣的5例。脑脊液漏发生在术后4~7 d的5例，8~11 d的12例，11~14 d的4例，GCS评分5~8分的16例，9~12分的3例，13~15分的2例，年龄16~60岁的12例，60~78岁的9例。

二、治疗方法

明确诊断是否为脑脊液漏。先根据溢出液体色泽初步测定，由于脑脊液中含量糖量低于血糖，而脑出血及脑外伤患者多有血性脑脊液，可采用尿糖试纸或红细胞计数法，比较漏液与血液的血球计数来判定[3]；确定脑脊液漏原因，根据原因做出相应处理:对漏口处有头皮挫裂伤的患者应行漏口彻底清创，包括发根，对挫伤严重的创缘应予以修剪并缝合伤口，对单纯手术切口漏口，也应严格消毒缝合。如缝合后仍发现漏口处张力高，甚至脑脊液渗出，应仔细查找原因，如为脑水肿所致颅内压升高可在加强脱水的基础上，如确认无脑脊液循环梗阻，可采用持续腰大池引流术。如患者合并有脑积水而导致的脑脊液漏则可通过先行脑室外引流术来控制颅内压，如无明显禁忌证，应尽早行脑室—腹腔分流术。一般治疗:患者保持头高30度，加强此类患者中危重患者的营养支持治疗，为漏口愈合创造条件，同时避免剧烈咳嗽，保持大小便通畅。

结果

21例脑脊液漏患者，其中14例患者第2天脑脊液漏完全停止；其余的7例患者脑脊液漏均明显减少，且均于治疗后5 d内完全停止，无一例发生脑脊液感染；所有患者脑脊液漏均得到有效控制，随访3个月，无一例复发，详细结果见表1。

表1 患者术后脑脊液漏治疗效果

讨论

脑出血、脑外伤手术是基层神经外科开展的最多、最常见手术，术后发生脑脊液切口漏并不罕见，持续脑脊液漏导致机体直接与外界环境相通，降低了机体生理屏障作用，增加感染机率[4]，往往导致严重后果。通过本组的临床观察，认为颅脑术后切口脑脊液漏有如下原因:(1)头皮损伤:患者术前头皮挫伤重，而手术切口的设计皮瓣过小导致局部压力增高，手术中操作不当包括电凝灼伤等，以及机体营养差导致伤口愈合不良而易发生脑脊液漏[5]；(2)高颅压:绝大部分的术后脑脊液漏都合并有颅内压的升高致使脑脊液经切口处头皮溢，颅内压增高是导致脑脊液漏的一个重要原因[6]；(3)基础性疾病:尤其对于一些年龄大的，合并有肝肾功能疾病的患者，营养的吸收合成障碍，而消耗大，延缓了手术切口的愈合，增加了脑脊液切口漏的风险；(4)关颅时压力:如关颅时压力高，直接增加了手术切口的张力，导致脑脊液漏出；(5)未行硬脑膜修补或硬脑膜修补时缝合不严密，易发生脑脊液切口漏出。

处理方法:一旦出现脑脊液切口漏，应根据发生原因采取针对性措施:(1)积极处理脑脊液漏口，对漏口处有头皮挫伤的患者应行漏口彻底清创，包括发根，对挫伤严重的创缘应予以修剪并缝合伤口，对单纯手术切口漏口，也应严格消毒缝合，使漏口闭合；(2)控制颅高压，有效地控制颅内压是控制脑脊液漏的关键。因此，首先明确颅内压是否增高以及增高的原因，针对术后颅内再出血引起的颅高压，应积极行血肿清除，如因脑水肿引起的颅高压，可能通过加强脱水控制颅内压；(3)防治感染:一旦发现有脑脊液切口漏应立即使用抗生素预防感染，颅内感染抗生素应选择可透过血脑屏障的，发生脑脊液漏的患者，颅内感染的发生率明显高于未发生脑脊液漏患者[7]，同时预防漏口处脑脊液污染、逆行导致颅内感染，颅内感染又会加重颅高压，加剧脑脊液外漏[8]，使伤口形成窦道，影响漏口愈合[9]。因此对无菌操作下处理漏口至关重要，漏口处理后还要注意伤口换药，保持漏口干燥、清洁无菌；(4)加强营养支持治疗:脑外伤、脑出血危重患者多为消耗体质，特别是伴有肝肾功能疾病或糖尿病患者，早期很多合并有营养不良、低蛋白血症，亦是伤口不愈合因素之一，故需选择合适的营养方式，促进机体正常防御机制修复，阻断不利反应[10]，对促进漏口愈合有积极意义。(5)腰大池或脑室外引流。笔者针对脑脊液循环通畅的脑组织水肿所致颅内压升高患者，以脱水等保守治疗效果仍不理想者采用持续腰大池引流术，通过控制引流袋高度及引流速度来控制颅内压，严格把握腰穿的适应证和禁忌证，防止引流过多、过快导致压力过低而诱发出血，甚至脑疝。控制每天引流量在200～300 ml，同时也要避免引流袋过高导致压力降低不理想。使脑脊液漏难以控制。当漏口愈合后应先试夹闭腰大池引流管24 h 后[11]，观察漏口情况及皮瓣张力颅内压力，如压力正常，漏口无渗湿可考虑拔管。实验证实脑脊液外引流可加速漏口处肉芽组织形成，从而促进漏口的愈合[12]。其次当患者因术后脑积水而导致压力过高的脑脊液漏时，由于此时脑积水发生在术后2周内，为急性或亚急性脑积水，此时的脑积水多由于血凝块直接堵塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红细胞阻塞所致[13]，急性脑积水不宜行脑室-腹腔分流术，可先行脑室外引流术，一般引流时间不超过7 d，最长不超过14 d，拔管前先夹闭引流管24～48 h，如压力仍高，此时脑脊液检查无感染，如无其它手术禁忌证，可采用脑室-腹腔分流术来控制颅内压，手术采用可调压管分流管，能有效控制术后压力，防止分流过度和分流不足。根据本组观察认为只有有效地控制颅内压，才能有效地减小漏口处压力，明显减少脑脊液漏出，使漏口不至于长期“浸泡”在脑脊液中。同时尽可能避免一切可能增高颅内压的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。保持呼吸道通畅，避免缺血、缺氧。

预防措施:(1)积极做好术前评估，针对脑出血、脑外伤患者颅内压增高因素常为颅内容物增多 (如脑水肿、脑积水、颅内血肿等)[14]，当明确有颅内压升高时，可予以“甘露醇”加强脱水，同时积极去除病因及诱因，对有手术指征的应积极清除血肿，引流脑脊液，必要时可行标准大骨瓣减压术；(2)开颅术中需行硬脑膜修补或扩大修补，尽量做到硬脑膜无张力严密不透水缝合[15]，并逐层缝合头皮；(3)对合并有头皮挫裂伤的患者应彻底清创伤口，对挫伤严重的创缘可予以剪除，缝合伤口同时也要避免伤口张力过大，最好做减张缝合；(4)作好头皮切口设计，根据血供方向作好切口设计，保证皮瓣血液供应，也要避免与头皮裂伤导致局部头皮缺血；(5)加强基础疾病的防治；(6)加强营养支持治疗，保证能量供应。

有效控制颅内压，保持伤口干燥、无菌及机体足够的能量供应治疗脑外伤、脑出血术后并发脑脊液切口漏，操作安全，效果确切，是值得推广的方法。

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Experience on treatment of cerebrospinal fluid leakage after craniocerebral operation

Li Jiasheng,Liao Yongshi,Cao Guo,Zhou Yuxiang,Zhou Min.Department of Neurosurgery,The Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China

Liao Yongshi,Email:20841152@qq.com

ObjectiveTo study the treatment of leakage of cerebrospinal after craniocerebral operation.MethodsAnalyzed retrospectively from January 2012 to January 2015,treated by the second affiliated hospital of nanhua university do surgical operation treatment of brain injury,cerebral hemorrhage and postoperative cerebrospinal fluid leakage of incision,increase of 21 cases of patients, 7 cases of cerebral hemorrhage,14 cases of traumatic brain injury,occurred in the 4～7 d in 5 cases, 8～11 d in 12 cases,11～14 d in 6 cases,take active treatment leaks,to prevent leaks infection,relieve cranial pressure factors(including continuous lumbar drainage of large pool,etc.)and effective control of intracranial pressure,ensure the machine body enough energy supply.ResultsBetween January 2012 and January 2015 lines of cerebrospinal fluid leakage of incision surgical operation in 21 cases of patients,after system effective treatment,14 patients with 2 days of cerebrospinal fluid leakage stop completely,cerebrospinal fluid leakage of the rest of the 7 cases were significantly reduced,and are completely stop within 5 d after treatment,no case of infection of cerebrospinal fluid.ConclusionThrough the process specification of leaks,keep dry and leaks,active control of intracranial pressure, guarantee the body enough energy supply,the cerebral postoperative cerebrospinal fluid leakage effect is remarkable.

Intracranial pressure; Therapy; Cerebrospinal fluid leak

2015-10-27)

(本文编辑:张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.004

421001衡阳，南华大学附属第二医院神经外科

廖勇仕，Email:20841152@qq.com

李佳盛,廖勇仕,曹果,等.颅脑术后切口脑脊液漏治疗体会[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(6)：334-336.