去骨瓣减压术后脑积水性脑膨出的临床治疗分析

娄元华李小勇陈红伟潘栋超解东成刘东升张莉莉

·临床研究·

去骨瓣减压术后脑积水性脑膨出的临床治疗分析

娄元华1李小勇2陈红伟2潘栋超2解东成2刘东升2张莉莉2

目的探讨重度脑损伤去骨瓣减压术后脑积水性脑膨出的临床治疗方法及疗效。方法顾性分析航空总医院脑脊液病神经外科2012年01月至2014年01月之间收治的49例重度脑损伤去骨瓣减压术后脑积水性脑膨出患者的临床及影像学资料，均行脑室腹腔分流术和(或)颅骨修补术，并运用格拉斯哥预后评分(GOS评分)方法进行预后评估。结果脑室腹腔分流术后患者意识及神经功能障碍均有不同程度好转者39例 (79.6%)，无明显变化甚至恶化死亡者共10例(20.4%)。其中恢复良好者10例(20.4%)，中度残疾者8例(16.3%)、重度残疾者5例(10.2%)、植物生存者23例(47.0%)、死亡者3例(6.1%)。结论创伤后脑积水诊断延误或治疗方法不当易造成脑膨出，导致缺血缺氧性脑软化、脑萎缩，影响患者预后。脑室腹腔分流术是治疗创伤后脑积水合并脑膨出患者的有效方法，有助于改善患者意识及神经功能。

颅脑外伤； 创伤后脑积水； 脑室腹腔分流术； 治疗

颅脑创伤是神经外科常见疾病，是导致患者残疾甚至死亡的重要因素。去骨瓣减压术是治疗重度颅脑创伤合并难治性高颅压综合征重要方法之一[1]。 然而，创伤后脑积水(posttraumatic hydrocephalus，PTH)是颅脑创伤去骨瓣减压术后的常见并发症，是导致患者预后不良的重要影响因素。航空总医院脑脊液病神经外科2012年01月至2014年01月间共收治重度脑损伤去骨瓣减压术后脑积水性脑膨出患者49例，均采用脑室腹腔分流术 （部分患者联合颅骨缺损修补术）进行治疗，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病例共49例，其中男42例、女7例；年龄20~70岁，平均为38.5岁。致伤原因:车祸伤34例，跌伤9例，坠落伤4例，爆炸伤1例，重物击伤1例。伤时GCS评分均小于8分，伤后均行头颅CT检查。受伤部位:双侧额部7例，双侧额颞顶部8例，双侧额颞顶部并左枕部1例，右额部1例，右额颞顶部14例，右枕部并左额颞部1例，左额部并右颞部1例，左额颞顶部10例，左额颞顶部并右颞枕部1例，左颞部3例，左颞顶部1例，左颞枕部1例。颅脑损伤类型:硬膜下血肿并脑挫裂伤18例、硬膜下血肿17例、广泛性脑挫裂伤6例、硬膜外血肿并硬膜下血肿并脑挫裂伤3例、硬膜外血肿2例、硬膜外血肿并脑挫裂伤2例、硬膜下血肿并硬膜外血肿1例。所有患者均行开颅去骨瓣减压和或颅内血肿清除术，其中单侧去骨瓣减压者28例、双侧去骨瓣减压者21例。

二、临床及影像学表现

昏迷程度加重者25例，意识恢复后又恶化者22例。所有患者均有不同程度的颅骨减压窗膨隆且张力高，CT均显示颅骨缺损、脑室扩张及脑膨出。

三、治疗方法

15例行单纯脑室腹腔分流术，34例行颅骨修补合并脑室腹腔分流术，术中根据颅内压测量结果设置分流泵压力值，所有患者均选用可调压抗虹吸抗感染分流管。

四、随访及疗效评估

分流术后随访3~6个月，按格拉斯哥预后评分(GOS评分)方法进行判断预后，分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。

结果

脑室腹腔分流术后患者意识及神经功能障碍均有不同程度好转者39例(79.6%)，无明显变化甚至恶化死亡者共10例(20.4%)。其中恢复良好10例(20.4%)，中度残疾8例 (16.3%)、重度残疾5例(10.2%)、植物生存23例(47.0%)、死亡3例(6.1%)。

图1 患者左侧额颞顶去骨瓣减压术后头颅CT影像学检查

典型病例:患者，男，年龄56岁，因车祸致重度颅脑损伤昏迷，当地医生急诊行头颅CT检查示左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤中线右偏，急诊行左侧额颞顶去骨瓣减压术(decompressive craniectomy，DC)。DC术后第1天时，患者骨窗轻度膨隆、张力高(图1A)，给以保守治疗；患者意识由深昏迷逐渐恢复至昏睡状态。DC术后第17天时，意识再次恶化且伴骨窗膨隆加重、张力增高，复查头颅CT示脑室扩张、脑膨出(图1B)，当地医生每日予以腰椎穿刺释放脑脊液，但患者无明显改善。DC术后第24天时，就诊航空总医院脑脊液病神经外科，入院时患者昏迷、GCS评分7分、骨窗膨隆、张力高，头颅CT示脑室扩张、室旁水肿、脑膨出(图1C)，入院后排除颅内感染及其他相关分流禁忌症，行经左侧枕角入路脑室腹腔分流术，术中选用可调压抗虹吸分流管，分流泵压力为60 mmH2O，术后复查头颅CT示脑室缩小、脑膨出较前减轻(图1D)术后患者意识逐渐恢复至清醒，但遗留右侧肢体偏瘫。DC术后2月时随访，复查头颅CT示脑室缩小、脑组织塌陷(图1E)。DC术后第5个月行颅骨修补术，术后患者恢复良好，无明显并发症(术前图1F、术后图1G)。颅骨修补术后3个月随访，患者恢复良好，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌力IV级，下肢肌力III级，生活基本可以自理，头颅CT示脑室基本正常(图1H)。

讨论

颅脑创伤是神经外科常见疾病之一，是导致患者残疾甚至死亡的重要原因。去骨瓣减压术是在脱水利尿过度通气等保守治疗无效的情况下，针对重型颅脑创伤继发难治性高颅压患者所采取的最后处理措施，虽然目前对其疗效及其预后存在争议，但在挽救患者生命、降低高颅压等方面得到普遍认可[1]。

去骨瓣减压术后并发症较多，主要包括:脑挫裂伤、脑血肿、脑组织外疝、刀口脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、脑积水、环钻综合征[2,3]。其中PTH是重型颅脑损伤较常见的并发症，是导致患者病情加重、预后不良的重要影响因素[3]，因其病例选取及诊断标准不同，发生率有较大的差异，约为0~51.4%[4-7]。PTH的发生机制可能与脑脊液循环通路堵塞或脑脊液吸收功能降低或颅骨缺损后脑脊液循环动力学异常[8]有关，按其进展急缓可分为急性脑积水和慢性脑积水[9]，急性脑积水多为梗阻型，病情进展迅速，多发生于外伤后数小时至2周内，多是由于脑室内出血或蛛网膜下腔出血形成的血凝块堵塞脑脊液循环通路如中脑导水管或四脑室流出口；或是由于外伤或外科有创操作造成的蛛网膜下腔出血或细胞碎屑堵塞蛛网膜颗粒导致脑脊液吸收功能障碍，相对过多的脑脊液在脑室内或脑组织表面蓄积形成脑室内积水或脑表面积液。慢性脑积水多为交通型，病情进展缓慢，多发生于外伤后3周甚至数年以后，主要是由于无菌性炎症导致蛛网膜颗粒粘连或纤维化，使脑脊液吸收功能减退，相对过多的脑脊液在脑室内或脑组织表面蓄积，而出现脑室内积水或脑表面积液。

目前关于PTH的危险因素仍存在争议。据文献报道[5,10]，年龄、创伤严重程度、去骨瓣减压术、骨瓣边缘至失状缝的垂直距离、外科操作次数、硬膜下积液、蛛网膜下腔出血或脑室内出血、颅骨修补等与脑积水的发生相关。Fotakopoulos等[7]研究表明颅骨缺损的面积越大，PTH的发生率越高。Bonis等[6]建议行去骨瓣减压手术时使内侧骨窗边缘至失状缝的垂直距离大于2.5 cm，减少PTH的发生率。然而，Honeybul等[11]认为PTH发生率主要与颅脑损伤的严重程度有关，而与内侧骨窗边缘至失状缝的垂直距离、颅骨修补的时间及脑室外引流无关。

重型颅脑损伤患者由于伤后存在意识障碍，PTH早期缺乏特异性的临床症状和体征，临床诊断比较困难；且目前现有的脑积水影像学诊断标准几乎都是依据儿童或颅腔完整脑积水患者的临床及影像学资料制定的，应用于PTH尤其是存在颅骨缺损的患者中存在缺陷[12-14]。老年及颅脑损伤的患者可能存在生理性或病理性脑萎缩并继发脑室扩张，而易被误诊。部分创伤后脑积水患者由于伤后早期存在脑组织水肿，脑室扩张程度并不一定达到脑积水的影像学标准，而易被漏诊。颅脑外伤去骨瓣减压术后急性期，脑组织水肿所致的脑膨出消失缓慢，当继发PTH时又缺乏特征性临床评估指标，容易被临床医生忽视。故PTH的早期诊断应结合影像学检查结果及临床表现进行综合分析，若存在以下表现应怀疑是否有脑积水发生:(1)创伤后持续昏迷并意识障碍程度逐渐加重者；(2)意识状态持续无明显改善者；(3)意识状态一度好转又加重者；(4)伤后恢复期出现痴呆、记忆力减退、步态不稳、大小便失禁者；(5)颅骨减压窗膨隆加重且张力逐渐增高者；(6)颅骨减压窗张力降低后再次增高者。以上情况应密切观察，定期复查头颅CT，并根据临床情况行腰椎穿刺或脑室穿刺外引流，释放脑脊液，降低颅内压力，缓解脑膨出程度，若确诊为脑积水应及时进行脑积水治疗。

PTH的治疗措施有临时性治疗方法和永久性治疗方法[15]，其中临时性治疗方法主要包括渗透脱水性药物、间歇性腰椎穿刺、控制性腰大池引流术、脑室外引流术和皮下Ommaya囊植入术。然而由于颅脑创伤后无菌性或感染性炎症的作用使脑脊液的产生速率与正常人存在差异，因此根据患者临床表现、影像学检查结果、颅骨减压窗皮瓣张力及膨隆程度灵活调整每天释放脑脊液的体积。本研究选取的病例中，因疾病早期采取间断腰穿或控制性腰大池外引流术释放的脑脊液量相对不足导致脑积水性脑膨出，脑皮层表面血管嵌顿于骨窗边缘而出现闭塞或狭窄，造成缺血缺氧性脑软化、脑萎缩，从而导致患者出现不同程度的神经功能残疾。永久性治疗方法主要包括脑脊液分流术和神经内镜第三脑室造瘘术，然而，对其在治疗PTH有关方面的对照研究较少，虽然有文献报道神经内镜第三脑室造瘘术对治疗PTH有较好的效果[16,17]，然而病例数较少且缺乏前瞻性对照研究。脑室腹腔分流术适用于各种病因所致的脑积水，虽然分流术后有较多的并发症，然而目前仍是治疗PTH的首选方法，且疗效可定。本研究病例中，所有患者均采取脑室腹腔分流术，术后患者意识及神经功能障碍均有不同程度好转者占79.6%。然而仍有20.4%的患者无明显改善甚至出现恶化或死亡，造成该现象的原因可能与原发颅脑损伤较重、治疗延迟时间过长有关。

综述所述，PTH是重型颅脑损伤患者的常见并发症，诊断延误或治疗方法不当易造成脑膨出，从而导致缺血缺氧性脑软化、脑萎缩，影响患者预后。脑室腹腔分流术是治疗PTH合并脑膨出患者的有效方法，有助于改善患者意识及神经功能。

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Analysisofclinicaltreatmentofposttraumatic hydrocephalus with encephalocele afterdecompressive craniectomy

Lou Yuanhua1,Li Xiaoyong2,Chen Hongwei2,Pan Dongchao2,Xie Dongcheng2,Liu Dongsheng2,Zhang Lili2.1Department of Neurosurgery,Weifang Medical University, Weifang 261053,China;2Department of Neurosurgery of Cerebrospinal Fluid Diseases,Aviation General Hospital of China Medical University,Beijing 100012,China

Li Xiaoyong,Email:lixiaoyong9500@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical treatment of posttraumatic hydrocephalus with encephalocele after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury.MethodsThe clinical and imaging data of posttraumatic hydrocephalus with encephalocele after decompressive craniectomy in 49 patients with severe traumatic brain injury in Aviation General Hospital of China Medical University from Jan.2012 to Jan.2014 were analyzed retrospectively.All patients were performed ventriculoperitoneal shunt and(or)cranioplasty,and using the Glasgow Outcome Scale(GOS) method to evaluate the prognosis. ResultsAfter ventriculoperitoneal shunting,the consciousness and neurological function impairment were improved in 39 cases(79.6%),no improvement or death in 10 cases(20.4%).The well recovered in 10 cases(20.4%),moderate disability occurred in 8 cases(16.3%), severe disability occurred in 5 cases(10.2%),survived in vegetative state in 23 cases(47.0%)and death occurred in 3 cases(6.1%).ConclusionThe delayed diagnosis or improper treatment of Post-traumatic hydrocephalus could easily lead to encephalocele and encephalodialysis and brain atrophy,Which will affects the prognosis of the patients.Ventriculoperitoneal shunt is an effective method for treatment of post-traumatic hydrocephalus combined with encephalocele,and the result will help to improve patients consciousness and neurological function.

Traumatic brain injury;Post-traumatic hydrocephalus;Ventriculo-peritoneal shunt; Treatment

2015-06-05)

(本文编辑:张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.002

261053，山东，潍坊医学院1；100012北京，中国医科大学航空总医院脑脊液病神经外科2

李小勇，Email:lixiaoyong9500@163.com

娄元华,李小勇,陈红伟,等.去骨瓣减压术后脑积水性脑膨出的临床治疗分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1 (6)：324-327.