基于家庭访视的社区高血压病病人综合护理干预效果分析

陈瑞明，焦娜娜，马祖长，张永亮，巩存涛，艾景涵，曹 力，李新辉

近年来，高血压患病率呈逐年递增趋势，中国疾病预防控制中心（CDC）慢性非传染性疾病预防控制公布的一项横断面研究显示，2010年中国成年人中高血压患病率高达33.5%。《中国高血压防治指南》指出，目前我国的高血压病人约有2亿人，高血压有关的死亡率至少占每年300万心血管病死亡中一半左右［1］。有研究表明，社区防治是预防与控制高血压及并发症最有效的方法，《国家基本公共卫生服务规范》也将高血压列为慢性病管理的重点内容之一。本研究于2012年11月—2013年4月对石河子市的社区高血压病病人通过家庭访视的方式进行综合护理干预，干预内容除了按照《社区卫生诊断技术手册》要求的社区居民体格测量项目，如血压、体重、腰围、臀围等内容［2］外，还进行了动脉弹性功能的增强指数（AI）测试。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取石河子市3 3个小区为样本社区。选择经社区卫生服务站或医院确诊的高血压病人100例为研究对象，男45例（45.0%），女55例（55.0%），以高中文化程度为主，52例（52.0%）。纳入标准：①经社区卫生服务站确诊的高血压病人；②意识清楚，语言交流无障碍；③自愿参与干预的实施，并签署知情同意书者。排除标准：继发性高血压、严重的心功能不全（心功能Ⅳ级）、心律失常、周围动脉闭塞症、恶性肿瘤。随机分为干预组和对照组各50例，两组年龄、性别及文化程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组不采取任何干预措施。干预组进行为期6个月的包括动脉弹性相关知识、高血压的预防、合理用药、健康运动指导等内容的综合护理干预，每月家访1次，共实施6次家访。通过口头讲解、示范与回复示范、发放宣传资料等方式对干预组病人进行综合护理干预。家庭访视用品包括健康教育手册、血压监测记录日历、自助式心血管功能测试仪、血压计、体重秤、软尺。①建立健康档案：详细询问病人基本信息、病史等身体健康状况，评估后分类归档，便于后期个性化健康教育的开展。②健康教育：通过一对一、面对面指导的方式提供健康指导，通过动机谈话方式引导认识并赞同健康干预计划，主动落实并充分发挥自我效能。针对病人多为中老年人的特点，教育内容应通俗易懂、重点突出。③饮食干预：应给予低盐低脂饮食，减少体内钠水潴留，并增加钙、镁的摄入以保护心血管。多食用含有丰富维生素和蛋白质的食物，防治便秘发生、延缓血管硬化。同时，避免刺激性食物和暴饮暴食。④行为干预：纠正不良生活方式和生活习惯，戒除烟酒、劳逸结合，如冬季外出时应该注意保暖，特别是气温的骤然变化会使血压急剧上升。⑤运动干预：以有氧运动为主，包括慢步、爬楼梯、打太极拳等，每天坚持锻炼至少1次，每次1h。⑥用药干预：告知病人严格遵医嘱用药以及擅自增减药量的后果，对工作繁忙、记忆力差的病人，可采用血压监测日历或提醒药盒的方式，以提高病人服药依从性。⑦心理干预：对于存在不良情绪的病人及时开展心理疏导，缓解因担心预后不良和治疗费用导致的焦虑、抑郁情绪。⑧阶段评估：通过血压监测日历监测病人近期血压波动及服药依从性情况，尤其对于血压控制不理想的病人及时调整干预计划。

1.2.2 评价指标及评价工具

1.2.2.1 评价指标 综合护理干预前、综合护理干预6个月测定两组病人动脉弹性指标、血压值、高血压知识和健康行为。

1.2.2.2 评价工具 《高血压病人知信行情况调查问卷》，在参考国内外文献及咨询专家意见的基础上由课题组成员自行设计，编制成调查问卷。①个人一般情况：年龄、性别、婚姻状况；②人体测量：身高、体重、腰围、血压、胆固醇、三酰甘油；③病史：有无高血压、糖尿病；④个人行为史：是否吸烟、酗酒；⑤高血压基本知识：包括正常人血压范围、治疗高血压是否需终身服药、高血压诊断标准、健康成年人每日食盐量、不能自行增减药量、高血压并发症；⑥自我管理相关知识：心理平衡利于血压控制；⑦健康行为：主动控制体重。统计答对例数。采用由中科院合肥物质科学研究院研制的自助式心血管功能测试仪，测量前30min内病人勿进食、吸烟、运动、洗浴。受试者取端坐位，首先进行血压的测试，然后把钩带状固定装置组成的腕稳定器固定于病人右腕，将动脉脉搏传感器对准桡动脉搏动最强点以获取合适波形，由计算机自动分析得出增强指数。

1.2.3 质量控制 在正式确定方案前经过1个月的预试验，对评估表进行反复的试验、修改，确保家庭访视方案的科学可行性。采用统一的家庭访视流程，针对每个专题在家庭访视前进行模拟试讲，并邀请相关的临床专家进行指导。实行数据资料的双录入，实现数据的逻辑核查。

1.2.4 统计学方法 采用EpiData 3.0进行数据库的建立和数据录入，使用SPSS 13.0统计软件分析数据，计量资料用重复测量数据统计分析方法，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 干预前后两组动脉弹性相关指标比较（见表1）

表1 干预前后两组动脉弹性相关指标比较（±s）

表1 干预前后两组动脉弹性相关指标比较（±s）

时间 组别 例数 增强指数 收缩压mmHg舒张压mmHg胆固醇mmol/L三酰甘油mmol/L干预前 干预组 50 0.84±0.11 143.40±12.30 90.00±12.25 5.78±1.28 1.86±0.64对照组 50 0.83±0.11 145.40±12.39 92.00±11.26 5.67±1.09 1.85±0.67 t值 0.503 －0.531 －0.238 0.072 0.725 P 0.617 0.598 0.813 0.318 0.470干预6个月后 干预组 50 0.78±0.13 137.50±11.641） 87.00±6.881） 4.98±1.371） 1.36±0.681）对照组 50 0.84±0.10 144.40±12.26 92.00±11.26 5.87±1.09 1.85±0.68 t值 －3.157 －4.992 －2.537 －9.417 －8.848 P 0.003 0.001 0.014 0.003 0.004 1）与本组干预前比较，P＜0.05。

2.2 干预前后高血压病人高血压知识知晓率及并发症发生率比较（见表2）

表2 干预前后高血压病人高血压知识知晓率及并发症发生率比较 例（%）

2.3 干预前后高血压病人健康行为比较（见表3）

表3 干预前后高血压病人健康行为比较例（%）

3 讨论

家庭访视方法是一种应运而生的护理方式，它将疾病相关知识、家庭健康教育、健康行为指导、病人心理疏导紧密地结合在一起，定期地提供服务，从而真正达到促进和维护健康的目的。本研究中采用的综合护理干预是集健康教育、运动干预、用药干预、病人心理疏导和病人家属参与的一种综合性的社区护理方法。健康教育方式是高血压干预的重要措施之一，但是由于影响高血压病人的认知水平因素众多，所以本研究基于家庭访视综合护理干预方式对高血压病人进行干预，旨在为高血压社区护理方法的进一步完善提供参考。

在首次家庭访视中，家访护士首先对干预对象进行一次健康知识、行为和健康观念的评估，然后进行面对面高血压相关知识讲解，并指导运动后脉搏计算方法及正常范围；通过厨房现场演示限制食盐量、食油量的具体方法。在后续的6个月访视工作中，针对干预对象采取标准化的健康教育，通过反复强化的形式使其重视高血压防治并积极进行干预。病人的健康行为包括多个方面且受多种因素影响。本研究对象一部分是老年高血压病人，多数存在记忆力减退的情况，且“三不症状”（不规律吃药、不难受不吃药、不爱用药）明显。本研究除了健康教育手册外，还向干预对象发放血压监测记录日历，便于高血压干预对象回顾自己的血压值情况，有利于促进其主动服药及建立健康的行为生活方式。结果发现，经过半年的干预后高血压病人的高血压防治知识知晓率、动脉弹性相关指标有明显改观，与文献报道相似［3］。另外，本研究实施过程中注重对病人的心理疏导，每次家访工作中给予病人15 min左右诉说的时间，以充分了解病人的生活困扰和心理状况，使病人感觉护士像自己亲人一样，从而建立良好的护患关系；对情绪波动病人及家属讲解负面情绪对血压的影响，帮助其维持稳定的心态；对于治疗效果不理想的病人可通过降压成功病人现身说教，消除病人的疑虑。本研究还发现，家属在家庭健康干预中扮演了重要角色，在家访中把家属也列为干预对象，一方面可以扩大健康促进的范围；另一方面可以增强家属的监督作用，从而促进干预对象的健康行为，国外研究也证实了此观点［4］。本研究结果显示，干预组动脉弹性相关指标中收缩压从干预前（143.40±12.30）mmHg下降到干预6个月的（1 3 7.5 0±1 1.6 4）mmHg，而对照组收缩压变化不明显。在高血压防治知识方面，每日食盐量知晓率由干预前的18.0%提高到干预后的78.0%；健康行为方面主动控制体重由干预前的52.0%提高到干预后的90.0%。

有研究显示，增强指数与心脑血管事件的发生和死亡显著相关，是不良心血管事件的高度灵敏度预测指标［5］，也是国内外较为流行的评价动脉僵硬度的无创测量指标［6］。因此，本研究除了社区居民体格测量项目外，加入了增强指数的测量作为补充，基于家庭访视的综合护理干预在一定程度上降低了血压值和增强指数，收缩压由干预前的143.40mmHg下降到干预后6个月的1 3 7.5 0mmHg，增强指数由干预前的0.84下降到干预后的0.78，提示在今后社区高血压干预工作中可以加入动脉弹性的测量，不仅有利于病人改变不良的生活习惯，更有利于提高社区高血压防治工作的有效性。

随着生物医学模式向“生物－心理－社会”医学模式的转变，健康不再是仅仅躯体没有疾病，而是身体、心理状态和社会的完美适应状态。本研究从高血压知识和行为的健康教育、病人心理疏导和鼓励家属共同参与的角度出发，对家庭访视的前后效果进行评价，认为综合护理干预模式不仅使病人在生理功能、心理状况及社会功能方面得到不同程度的改善，有利于提高社区高血压防治效果。

［1］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志，2011，39（7）：579－616.

［2］董燕敏，陈博文.社区卫生诊断技术手册［M］.北京：北京大学医学出版社，2008：1.

［3］韩胜昔，李莉，叶露.哈尔滨市高血压社区干预效果的评价［J］.中国初级卫生保健，2012，04：33－35.

［4］Scisney MM，Bosworth HB，Giger JN，etal.Strategies for implementing and sustaining therapeutic lifestyle changes as part of hypertension management in african americans［J］.Postgrad Med，2009，121（3）：147－159.

［5］Zheng Yingying，Chi－Wen Lung，Zhang Yongliang，etal.Radial diastolic augmentation index is a useful predictor of arterial stiffness［J］.JMMB，2011，10（1）：1142.

［6］Pannier BM，Avolio AP，Hoeks A，etal.Methods and devices for measuring arterial compliance in humans［J］.Am J Hypertens，2002，15（8）：743－753.