反流性食管病，维持治疗很重要

李增烈

反流性食管病是消化科的一类常见病， 根本原因都是胃内容物反流入食管引起的，主要症状是反酸、烧心，而并发症多是慢性呼吸道与耳鼻喉科疾病。其包括仅有反流症状而胃镜检查阴性的胃食管反流、胃镜检查发现食管有不同程度炎症改变的反流性食管炎两种情况。

据统计，西方国家中有反流症状的人群约占7%～15%，而确诊者占3%～4%，50岁以上达到5%。来自我国上海的报告，成年人确诊反流性食管病的为7.68%，北京经胃镜诊断的为5.8%，如果根据反流症状作为诊断依据，数字肯定还要高一些，反流性食管病已经是“1号食管疾病”了！

90%患者面临复发

反流性食管病治疗的关键是抑制胃酸分泌，其次是要加强食管抗反流的屏障作用，提高食管的清酸能力，修复受损的食管黏膜以及促进胃排空等方面。临床上大多是治疗数周，等患者不适症状基本消失后，治疗就告一段落，这就是我们常说的标准治疗。

然而，问题远没有“标准”这么简单！

大量随访资料发现，无论采用何种抑酸药，标准疗程结束后不再治疗，6个月后的复发率高达90%！换句话说，反流性食管病患者几乎都要面临复发的问题。

从用于治疗的药物来看，不难理解复发的问题。目前治疗反流性食管病常用的核心药物是抑酸剂，包括甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，它们共同的作用机制都是抑制促使胃酸分泌的H-2受体，故统称为H-2受体抑制剂。但是，它们都只能抑制部分而非全部的胃酸分泌，也就是说，还有“漏网”的胃酸。

另一类使用得更广泛的是所谓“拉唑”家族药物，包括老资格的奥美拉唑和效力最强的雷贝拉唑等，在治疗反流性食管病中，它们“出尽了风头”，因为“拉唑”家族成员通过抑制H离子-钾离子ATP酶，能抑制95%以上胃酸的分泌，几乎没有“漏网”的胃酸。

然而，不论是前者，还是后者，这两类药物对胃酸的抑制作用都是暂时性的，也就是说，一旦停药，对胃酸的抑制作用很快就会消失。以“拉唑”类为例，停药48小时后，胃酸分泌可以完全回归正常，因此治疗作用显然难以继续。

而且，在引起反流性食管病的原因中，有不少“明险暗礁”，如已知的吸烟、饮酒、饱餐等，下决心可以戒除;但有些“暗礁”难以处理，如食管裂孔疝、未能确诊的糖尿病、结缔组织病等，即便在主要治疗阶段，也常常干扰反流性食管病疗效，一旦再缺乏药物的“镇慑”，难免会兴风作浪。

因此，我们迫切需要找到解决复发这一问题的办法。

维持治疗降低复发

大量研究显示，维持治疗是解决问题的好办法。

维持治疗是指在比较长的期间，服用小剂量主要治疗阶段（标准治疗）曾用的药物，可以每日连续用药，也可以规律性间断用药，达到有效控制症状、降低复发的目的。

目前反流性食管病维持治疗可以采用的有效药物有：

◎雷尼替丁，150毫克/次，1～2次/日;也可使用其他H-2受体拮抗剂，如法莫替丁、尼扎替丁等，推荐剂量为主要治疗时用量的1/2。

◎西沙必利，10毫克/次，2次/日或20毫克，1次/晚，肯定可以降低复发率。

◎硫糖铝混悬剂，2克/次，2次/日。

◎奥美拉唑，10～20毫克/次，1次/日。亦可试用其他“拉唑”类药物，推荐剂量亦为主要治疗时用量的1/2。

正确选药，确保成功

虽然有数种药物都可以用于维持治疗，但疗效还是有一定差别。如何正确选药，确保维持治疗的成功，下面这些研究成果与经验值得参考：

◎用奥美拉唑（类）维持治疗，大多数报告确认，其复发率较用其他药物都低，推荐作为首选。

◎奥美拉唑（类）或雷尼替丁（类）二者之一，并用西沙必利（类）的复发率比单独用奥美拉唑或雷尼替丁明显为低，显示西沙必利（类）药物在维持治疗上的重要性。

◎选择哪一种药物作维持治疗，了解主要治疗期间所用药物十分重要，否则会影响效果。

以前用奥美拉唑治疗的患者，只有用奥美拉唑才能维持缓解。以前用雷尼替丁或西沙必利治疗有效的，预计用上述任一药物，都可有效地维持缓解。

◎维持治疗的时间没有统一规定，多数研究在6个月以上。

◎因为用药时间长，应密切注意相应药物的不良反应，患者应了解可能出现的情况。

要提醒的是，长期使用“拉唑类”药物的安全性仍未解决，长期过度抑制胃酸会产生萎缩性胃炎，其所致高胃泌素血症能刺激肠嗜铬细胞增生（老鼠胃类癌，人类尚未发现），定期胃镜检查不但可以了解胃部这些变化，也能观察食管反流病变复发情况，可谓一举两得。