基层医院对妊娠期糖尿病患者筛查与管理的研究

欧阳云英 范建美

·经验交流·

基层医院对妊娠期糖尿病患者筛查与管理的研究

欧阳云英 范建美

目的 探讨基层医院妊娠期糖尿病（GDM）的筛查和管理模式。方法 98例GDM产妇为研究对象（观察组）；选择同期糖耐量筛查正常的200例产妇为对照组。对GDM产妇实施基层医院GDM管理模式。统计GDM产妇的一般资料。对GDM相关危险因素进行多因素Logistic回归分析。比较观察组和对照组产妇和围生儿围生期并发症。结果 ≥35岁［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕产史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期体质量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前体质量指数（BMI）［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期空腹血糖（FPG）水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰岛素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素和GDM发病密切相关, 为其独立危险因素。观察组产妇早产率、剖宫产率高于对照组（P<0.05）, 其他并发症发生率两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组围生儿巨大儿发生率高于对照组（P<0.05）, 其他并发症发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论 GDM发病与多种因素密切相关。在基层医院建立并开展一种GDM筛查、管理的方便可行的科学管理模式, 可以有效减少GDM产妇的不良妊娠结局。

妊娠期糖尿病；基层医院；筛查；管理

GDM是女性妊娠期间常见并发症之一, 对妊娠结局具有重要影响, 可造成巨大儿、早产儿等不良妊娠结局, 其发病率近年来有升高趋势［1］。中国是个人口大国, GDM发病面较广, 危害大, 已引起政府和社会高度重视。GDM的发病与多种因素相关［2-6］。本研究对本院妇产科GDM产妇的资料进行统计分析, 旨在对基层医院GDM筛查与管理模式进行探讨, 为GDM的临床诊疗提供依据, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月～2014年5月在本院产科住院的98例GDM产妇为研究对象（观察组）, 均符合GDM诊断标准［2］。产妇年龄21～42岁, 平均年龄（28.92±4.37）岁, 平均孕产次（2.08±0.97）周, 初产妇78例, 经产妇20例；选择同期糖耐量筛查正常的200例产妇为对照组, 产妇年龄21～40岁, 平均年龄（29.26±4.53）岁, 平均孕产次（2.03±0.95）周, 初产妇160例, 经产妇40例。两组产妇年龄、孕产次等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）, 具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：年龄21～45岁；无全身系统疾病；知情同意。排除标准：有精神疾病史；存在严重抑郁症状者；有酒精药物滥用史；有严重肝病史；未完成随访者。

1.3 研究方法 对GDM产妇予以基层医院管理模式及路径,具体如下。

1.3.1 成立GDM管理小组及糖尿病专科门诊 成立由资深产科医生、产科护士、内科糖尿病专科医生、营养师、社区诊所医生组成的GDM管理小组, 每周三下午内科糖尿病专科医师及营养师到产科诊室坐诊。

1.3.2 建立档案 为每例GDM患者建立档案, 包括年龄、孕周、孕产次、体重、有无其他妊娠高危因素、血糖值、尿糖值、肝肾功能、每次产检情况、平时饮食习惯、GDM知识手册的发放等内容, 并记录联系方式方便监测。

1.3.3 健康教育及心理辅导 每周六下午进行“孕妇学校”课程, 宣传糖尿病相关知识及危害性, 解答患者疑惑, 为其提供情感支持。

1.3.4 饮食控制及运动治疗 控制饮食, 多吃粗粮, 少吃或不吃含糖份多的食物, 少量多餐, 每天餐后1 h运动20～40 min, 整个孕期体重增加控制在10～12 kg为宜。

1.3.5 监测血糖 确诊为GDM后, 孕周32周前, 根据血糖情况, 制订复诊时间, 每次复诊监测空腹血糖或餐后2 h血糖,孕周32周后每周产检1次, 除监测血糖外, 行胎心监测（NST）,每4～6周行1次B超检查, 监测胎儿发育。

1.3.6 内科、产科、营养师、社区诊所多科合作监测并主动追踪 建立多科合作监测体系, 每周三下午内科糖尿病专科医师及营养师到产科诊室坐诊, 接受GDM孕产妇咨询, 指导饮食及运动。有条件定期到医院产检的孕妇按产科医生医嘱定期到门诊产检及监测血糖。无条件定期到医院产检的孕妇,嘱其自我监测胎动, 并按规定时间定期到附近社区诊所查随机血糖, 电话告知GDM管理小组血糖结果, 记录档案。

1.3.7 分娩时机及方式 根据血糖监测结果、母体状况、胎儿是否成熟及是否存在并发症适时终止妊娠或选择适当的分娩方式。

1.3.8 产后管理 产后6～12周复查糖耐量。

1.4 血糖控制满意标准 孕妇无明显饥饿感, 空腹血糖浓度为3.3～5.6 mmol/L, 餐后2 h血糖为4.4～6.7 mmol/L。严格饮食控制后空腹血糖>5.6 mmol/L或餐后2 h血糖>6.7 mmol/L或反复尿酮体阳性, 则住院使用胰岛素治疗。

1.5 观察指标 统计所有研究对象的一般资料, 内容包括孕妇年龄、糖尿病家族史、早孕期体质量、孕前体重指数（BMI）、早孕期空腹血糖（FPG）水平、胰岛素抵抗情况等。对GDM发病相关危险因素进行多因素Logistic回归分析。统计比较观察组和对照组产妇和围生儿围生期并发症。

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ χ-±s）表示, 采用t检验；计数资料以率（%）表示, 采用χ2检验；对相关危险因素进行多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 GDM发病危险因素的多因素Logistic回归分析 对GDM发病危险因素进行多因素 Logistic回归, 结果显示,≥35岁［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［（OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕产史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期体质量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前BMI［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期FPG水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰岛素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素和GDM发病密切相关, 为其独立危险因素。见表1。

2.2 观察组和对照组产妇围生期并发症比较 观察组产妇早产率、剖宫产率均高于对照组（P<0.05）, 两组其他并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 观察组和对照组围生儿围生期并发症比较 观察组围生儿巨大儿发生率高于对照组（P<0.05）, 两组其他并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表1 GDM发病影响因素的多因素Logistic回归分析

表2 观察组和对照组产妇围生期并发症比较［n（%）］

表3 观察组和对照组围生儿围生期并发症比较［n（%）］

3 讨论

随着新版GDM诊断标准的施行, 将有更多孕妇纳入到GDM的管理范畴［7-10］。因此, 为基层医院GDM的筛查与管理建立一种合理可行的科学模式, 对GDM的防治具有重要现实意义和社会价值［11］。

大量研究证实, 高龄（35岁以上）、糖尿病家族史、不良孕产史、孕前超重、孕早期FPG水平、胰岛素抵抗是GDM发病的高危因素, GDM发病率高［12-18］。Kleinwechter等［2］报道35岁以上孕妇罹患GDM的比例明显高于35岁以下妊娠期女性, 因此高龄是GDM发病的重要危险因素之一。有糖尿病家族史和不良孕产史的妊娠妇女更易罹患GDM, 糖尿病家族史和不良孕产史是GDM发病的危险因素。Su等［1］报道妊娠期间孕妇体质量的增加、BMI和GDM的发病密切相关。孕前超重女性发生GDM的几率明显高于体重正常女性。Corrado等［7］报道孕早期FPG水平对GDM的发病具有重要影响。本研究显示, ≥35岁［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］、有糖尿病家族史［OR=3.142, 95%CI（1.621, 5.912）］、不良孕产史［OR=2.989, 95%CI（1.218, 4.298）］、早孕期体质量增加［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］、孕前BMI［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］、早孕期FPG水平［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］、胰岛素抵抗［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］等因素与GDM发病密切相关, 为GDM的主要危险因素。这进一步证实了相关文献报道的结果。提示高龄、糖尿病家族史、不良孕产史、孕前超重、孕早期FPG水平、胰岛素抵抗对育龄女性妊娠期合并症的发病具有重要影响, 宜对≥35岁、具有家族史、不良孕产史、孕前超重、孕早期FPG水平高、存在胰岛素抵抗的高龄产妇尽早进行GDM的防治, 高龄女性孕期尤其应该注意规律饮食, 早期进行门诊产检, 密切监测血糖水平。有糖尿病家族史的孕妇宜建立健康规律的生活方式, 尽早进行产检, 做好GDM的监测和防治工作, 重视相关高危人群孕期体重的控制, 注意加强GDM的防治工作。

本研究对确诊为GDM的产妇行科学有效的血糖筛查与管理模式后, GDM组母儿除部分围生期并发症发病率高于正常产妇, 其他并发症发生率同正常分娩的产妇接近（P>0.05）。提示在基层医院建立科学、规范、可行的GDM筛查与管理模式, 并将该管理模式用于GMD产妇血糖的监测和管理中,可以有效减少围生期不良妊娠结局, 获得与正常产妇接近的围生期并发症发生率。应在基层医院对GDM产妇实施“产科、内科、营养科、社区诊所”多科相互协作的规范化管理, 探讨新的诊断标准下基层医院对GDM多科合作管理模式的可行性, 为基层医院建立一种监测GDM方便有效的模式, 以减少不良妊娠结局的发生, 使GDM产妇获得与正常产妇相似的围生期结局。基层医院GDM管理模式的重点在于对GDM产妇血糖的监测与控制, 将产妇血糖控制在平稳范围内, 预防不良妊娠结局的发生, 因此是改善围生期结局的重要环节。

此外, 多学科合作对改善GDM产妇妊娠结局同样具有重要意义。产妇在产科确诊为GDM后, 转交GDM管理小组及糖尿病专科门诊, 并行产科检查及血糖监测, 由营养师及糖尿病专科医师制订食谱, 指导饮食及运动调节, 有条件定期到医院产检的产妇定期产检, 无条件的产妇, 由社区诊所医师对其监测血糖, 并将血糖检测结果报告管理小组, 根据血糖及产妇自觉症状重新制订食谱, 必要时使用胰岛素治疗。多科医师之间通过科学合作, 对GDM产妇的血糖水平进行严格监测和控制, 可减少不良妊娠结局。

该GDM管理模式具有基层特色：基层医院建立规范化管理模式, 对GDM产妇实施严格筛查, 并进行多科间合作,方便外来务工人员就近诊疗, 既经济又实惠, 诊所与中心院电脑信息联通, 可随时查询产妇相关信息, 获知血糖的监测结果和对应方案［17］。该筛查管理模式操作方便, 实用性强,可以推动、提高基层医院GDM管理的水平, 对预防减少不良妊娠结局具有重要价值, 是基层医院GDM规范化管理的一大创新［18］。

综上所述, GDM发病与多种因素密切相关。因此, 对GDM高危孕妇应建立健康的饮食习惯、控制体重、密切监测血糖水平, 做好早孕期GDM的防治工作, 以减少GDM的发病率。在基层医院建立并开展一种GDM筛查、管理的方便可行的科学管理模式, 可以有效减少GDM产妇的不良妊娠结局, 获得与正常产妇接近的围生期并发症发生率。

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Research of screening and management for gestational diabetes mellitus in primary hospital

OUYANG Yun-ying, FAN Jian-mei.
Guangdong Foshan City Nanhai District the Seventh People’s Hospital, Foshan 528247, China

Objective To investigate the screening and management for gestational diabetes mellitus（GDM） in primary hospital.Methods There were 98 puerpera with GDM as study subjects （observation group）, and another 200 healthy puerperal as control group.GDM management in primary hospital was applied for GDM puerperal, and their general data were summarized.Related risk factors of GDM were analyzed by multi-factor Logistic regression analysis.Comparison was made on perinatal complications of puerperal and perinatal infants in the two groups.Results The factors of ≥35 years old ［OR=1.1601, 95%CI（1.051, 1.310）］, family history of diabetes mellitus ［OR=3.142, 95%CI（1.621-5.912）］, history of abnormal pregnancy ［OR=2.989, 95%CI（1.218-4.298）］, increased body mass in early gestation ［OR=1.282, 95%CI（1.019, 2.296）］, progestational body mass index（BMI） ［OR=1.361, 95%CI（1.071, 1.721）］, fasting plasma glucose（FPG） level in early gestation ［OR=4.042, 95%CI（1.591, 9.862）］, and insulin resistance ［OR=1.796, 95%CI（1.516, 2.619）］ were closely related with GDM, and they were independent risk factors of GDM.The observation group had higher premature delivery rate and caesarean section rate than the control group （P<0.05）.There was no statistically significant difference of other complications between the two groups （P>0.05）.The observation group had higher incidence of fetal macrosomia in perinatal infant than the control group （P<0.05）, and the difference of the other complications between the two groups had no statistical significance （P>0.05）.Conclusion Due to various related factors of GDM, establishment of a convenient management model for GDM screening and management in primary hospital can effectively reduce adverse pregnancy outcomes of GDM puerperal.

Gestational diabetes mellitus; Primary hospital; Screening; Management

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.172

2015-02-14］

528247 广东省佛山市南海区第七人民医院