大分割三维适形放疗治疗非小细胞肺癌的疗效观察

王晓辉 何 渊 姜芃蕾 何亚萌

大分割三维适形放疗治疗非小细胞肺癌的疗效观察

王晓辉 何 渊 姜芃蕾 何亚萌

目的 分析大分割三维适形放疗治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效。方法 224例非小细胞肺癌患者, 给予大分割三维适形放疗, 剂量4～9 Gy, 5～10次不等, 隔日1次, DT中位剂量为45～64 Gy。结果 224例患者总有效率（CR+PR）为67.3%, 1、2年局部控制率分别为79%和58%, 1、2年生存率分别为81%和49%, 中位生存期24个月。毒副反应为急性放射性食管炎39例, 急性放射性肺炎11例。结论 对于拒绝手术的非小细胞肺癌给予大分割三维适形放疗是有效的, 毒副反应可以接受。

大分割；三维适形放疗；非小细胞肺癌

非小细胞肺癌（NSCLC）是目前较为常见的恶性肿瘤, 位居我国男性恶性肿瘤死亡原因之首, 约1/3患者就诊时已属中晚期而错过手术时机, 肺对射线较为敏感, 因此放疗成为临床治疗非小细胞肺癌的有效措施［1］。但肺耐受剂量低, 常规放疗剂量与理论上肺癌的根治剂量要求相差甚多, 不能有效控制肿瘤细胞无限增殖, 终致肿瘤复发治疗失败［2］。大分割三维适形放疗以其较高的治疗效益优势逐步成为主流技术应用于临床, 具有单次剂量大、局部控制率高、疗程短等优势,可以明显提高靶区域内剂量, 降低周围正常组织受到的照射量。2007年7月～2014年7月, 本科收集采用大分割三维适形放疗（3DCRT）治疗非小细胞肺癌病例224例, 其疗效现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2007年7月～2014年7月期间收治的肺癌患者224例, 不适于或拒绝手术治疗的Ⅰ～Ⅳ期NSCLC患者, 男168例, 女56例, 年龄41～79岁, 中位年龄58岁, 卡氏评分≥70分, 所有病例均由明确的病理学或细胞学证实。其中鳞癌126例, 腺癌63例, 其他类型35例,中心型肺癌140例, 周围型肺癌84例, TNM肿瘤分期Ⅰ期7例, Ⅱ期56例, Ⅲ期126例, Ⅳ期35例。

1.2 治疗方法

1.2.1 体位固定 患者取仰卧位, 双手上举交叉置于额顶,真空负压垫固定体位。

1.2.2 CT扫描 患者在体模固定下行增强CT扫描, 扫描层间距为5 mm, 扫描范围上至环状软骨, 下至肾上腺。

1.2.3 图像重建及靶区勾画 将定位CT所得图象信息传输至TPS系统, 三维重建患者体廓及各重要组织器官信息。GTV（大体靶体积：模拟定位CT上显示的病变）由医生在CT图像上逐层确认并勾画。在肺窗上勾画肺部肿瘤靶体积；在纵隔窗上勾画纵隔肿瘤靶体积, 当纵隔淋巴结阳性时, GTV勾画包括同侧肺门淋巴结。GTV外放5 mm为CTV（临床靶体积）, CTV外放5 mm为PTV（计划靶体积）。

1.2.4 放疗计划设计 根据临床剂量学原则采用共面野和或非共面野, 所有病例采用3～6个野；用剂量体积直方图（DVH）综合评估肿瘤及危及器官的剂量分布, V20≤25%, 脊髓最大受照剂量<40 Gy, 食管最大受照剂量<50 Gy, 心脏平均受照剂量≤35 Gy。90%剂量线包绕PTV周边, 治疗区与PTV三维适形, 内剂量分布均匀, 以6MV-X线实施放疗, 单次分割剂量4～9 Gy, 5～10次不等, 隔日1次, DT中位剂量为45～64 Gy。

1.2.5 治疗计划的实施 采用多叶光栅或整体挡铅技术, 6MV-X线实施放疗。

1.3 随访及评价指标［3］治疗结束后2年内3个月复查1次, 2年后半年复查1次。随访内容包括病情发展转归及化验检查（肿瘤标记物、肺及其他部位的CT扫描等）。

近期疗效按世界卫生组织（WHO）实体瘤近期疗效评价标准评定：CR为肿瘤完全消失；PR为肿瘤消退≥50%且无新病灶出现；SD为肿瘤无变化, 消退<50%或增大≤25%；PD为肿瘤增大>25%或新病灶出现。评价指标包括局部控制率及生存率。放疗的毒副反应参照美国肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）放射损伤评价标准评价正常组织急性放疗反应（自放疗开始90 d内出现的放疗反应）。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件包进行统计处理, 应用Kaplan-Meier法进行生存分析。计数资料用率（%）表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 随访 全部患者随访至年月, 随访时间24～48个月, 失访8例, 随访率96%。大分割三维适行放疗见图1。

图1 大分割三维适行放疗

2.2 近期疗效 完全缓解19.6%（44/224）, 部分缓解47.8%（107/224）, 稳定29.5%（66/224）, 进展3.1%（7/224）。有效率67.4%（151/224）。

2.3 局部控制率和生存率（OS） 1、2年局部控制率分别为79%和58%, 1、2年生存率分别为81%和49%, 中位生存期24个月。

2.4 不良反应 急性食管反应1级30例, 2级9例；急性放射性肺炎1级11例；晚期反应中1级食管狭窄1例, 经对症治疗后均缓解并未影响疗效。无放射性脊髓炎和肺纤维化, 无放射性心脏损伤。

2.5 死亡 死亡28例, 死亡原因主要是局部复发和远处转移。其中18例复发, 7例远处转移, 3例复发并转移。

3 讨论

近年来NSCLC发病率和病死率日益上升, 虽然肺癌的治疗技术发展迅速, 但疗效并不理想, 5年生存率仅为5%～42%［4］。部分早期NSCLC患者可通过手术治疗, 对于不能手术或拒绝手术的早期患者、中晚期患者, 放疗是首选的治疗手段, 如何改进放疗技术也成为研究热点。既往常规放疗具有一定的局限性, 常规治疗NSCLC的生物效应剂量（BED）为60～70 Gy,放疗时间超过9周。大量临床研究证明［5］, 60～70 Gy的常规放疗剂量获得肿瘤的局控率（30个月无肿瘤复发） 15%～25%, 5年生存率不到10%, 如要达到50%～80%局控率, 原发灶<3 cm需65 Gy以上剂量, 原发灶>5 cm时需80～100 Gy, 由于肺组织及其他重要器官耐受剂量的限制, 在传统放疗中, 肿瘤区难以达到如此高的照射剂量。且有研究统计［2］：放疗疗程若超过6周之后, 每延长1 d生存率可能将下降1.6%。如此不但增加了患者身体、心理及经济负担, 而且为肿瘤细胞的恶性克隆创造了条件。

为改善放疗计划最大程度的提高放疗的治疗率及精确率, 采用大分割放疗（单次放疗剂量超过2.5 Gy）, 缩短治疗时间, 使大剂量放射线短时间内聚焦于靶区, 加强对肿瘤的杀伤力, 有效快速灭活肿瘤组织, 减少肿瘤细胞再增殖从而改善放疗效果［6］。近年发展起来的三维适形放射治疗（3DCRT）是一种高精度的放疗措施, 它利用CT图像重建虚拟三维肿瘤结构, 放疗实施过程中针对靶区在不同方向设置不同照射野, 采用与病灶形状一致的适形挡铅, 使得病灶周围正常组织的受量降低的同时, 高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致, 从而改善放疗的精确性。随着精确放射治疗3DCRT及立体定向放疗（IMRT）技术的成熟, 该技术已逐步成为放射治疗的主流技术应用于多种肿瘤［7,8］。

本研究针对本院224例运用3DCRT大剂量分割放疗治疗NSCLC患者的临床资料进行回顾性分析并随访, 统计后提示全部患者完成治疗, 并取得了较好的近期疗效。放疗计划设计中采用LQ模型公式计算处方剂量, 在三维重建结构上对照射效果进行全面评估并进行适当改进, 对于较小的周围型肿块, 设计单次剂量4～9 Gy/次；对于较大的中央型肿块,为保护的功能较大的支气管防止支气管黏膜功能丧失等严重并发症, 每次剂量<6 Gy。放疗过程中尽量保证定位、摆位的精确性, 减少人为误差。本研究结果提示大分割放疗患者1、2年局部控制率分别为79%和58%, 1、2年生存率分别为81%和49%, 中位生存期23个月；既往有研究得出, 常规分割放疗1、2年生存率分别为60%和45%, 中位生存期19个月。相比之下, 三维适形大分割放疗提高了患者短期疗效及长期生存率。

在放疗技术中, 放射性副反应的发生, 直接制约着疗效和患者生存率、生活质量, 限制了放射治疗剂量的提高。肺、食管组织对放射线敏感, 其放射性的副作用并不与受照射体积成正比例。食管尤甚, 即使食管受到的高剂量照射体积仅有1 m3, 亦可能出现严重的放射性损伤, 是限制胸部肿瘤放疗剂量提高的主要器官［9］, 所以必须注意食道的保护。本临床试验暗示了大分割放疗的高度安全性, 在整个研究过程中没有发生治疗相关的死亡, 主要毒性观察包括放射性食管炎及放射性肺炎, 放射性食管炎发生率达84.6%, 在本研究中,因为利用累及野照射技术与不施用选择性淋巴结照射, 放射性食管炎主要是1级或2级, 观察到的放射性肺炎均为1级,对放疗耐受不良事件行对症治疗后并没有影响放射治疗方案的实施。

三维适形大分割放疗治疗非小细胞肺癌, 提高了短期疗效及生存率, 在不增加放射不良反应的前提下, 明显提高肿瘤的杀伤效应, 提高肺癌的治疗效益比, 是一种安全有效的治疗手段。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.061

2014-12-29］

461000 许昌市人民医院肿瘤科