呼气峰流速测定对急性呼吸衰竭患儿撤机结果的预测价值

叶建兰，张宣东，金 芳

机械通气被广泛运用于急性呼吸衰竭的临床治疗中。与呼吸衰竭成年患者的撤机问题相比，儿童患者的撤机问题更为复杂，所以成人撤机预测指标并不适用于儿童。研究发现［1］，急性呼吸衰竭患儿的潜在意识、呼吸肌力量、呼吸道条件及呼气力量是撤机结果的重要影响因素，因此寻找行之有效的评估指标十分重要。经医学界多年研究发现［1］，咳嗽时呼气峰流速(PEF)可预测及评估患儿呼吸力量。本研究通过对急性呼吸衰竭机械通气患儿的观测，分析PEF与患儿撤机结果的相关性，从而探讨PEF对急性呼吸衰竭机械通气患儿撤机结果的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般材料 将本院2010年9月至2012年9月本市某三甲医院收治的85例重症呼吸衰竭患儿作为研究对象，根据患儿撤除呼吸机后48 h内是否需要进行气管插管分为成功组(71例)和失败组(14例)。成功组:男39例，女32例，年龄2～6岁，平均(4.2±1.5)岁，危重病例评分(86.14±1.82)分;失败组:男9例，女5例，年龄3～6岁，平均年龄(4.1±1.7)岁，危重病例评分(86.52±1.78)分。2组患儿的年龄、性别、病情差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗与撤机均与患儿监护人签订知情同意书。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准:符合急性呼吸衰竭的诊断标准，机械通气治疗＞72 h以上;撤机前患儿清醒;排除标准:原发性神经肌肉病变或慢性肺部病变者，因家长要求撤除呼吸机治疗者，撤机后未在本院连续观察72 h者，临床资料不完整者［2］。

1.3 机械通气方法及撤机时机 85例急性呼吸衰竭患儿均采用SERV0900C呼吸机行机械通气。方法:组建低压气囊，采用经口气管插管及经鼻气管插管2种方式。根据患儿自主呼吸能力、呼吸恢复状况等信息，预测是否进行撤机。如可以撤机，撤机前对患儿实施常规自主呼吸测试，时间以30 min为宜。

1.4 PEF检测 通过全面评估后，确定患儿恢复自主呼吸能力，不再进行机械通气辅助。待患儿自主呼吸能力进入平稳状态之后，进行PEF检测［3］。方法:向一次性密闭式吸痰管滴入0.5～1.0 m1生理盐水，观察患儿呼吸反射状态，并利用呼吸机内置的肺流速计进行PEF测量，共测量5次左右，取3次最强呼吸值计算平均值，作为测量值。

1.5 撤机成功与失败的标准 撤机成功标准:(1)患儿血pH值 ＞7.32，动脉血氧分压(PaO2)＞60 mmHg，血二氧化碳分压(PaCO2)＜10 mmHg，血氧饱和度(SaO2)＞90%;(2)呼吸频率(RR)＜35次/min，心率(HR)＜120次/min;(3)临床症状:神志清楚，无不适症状，不需要呼吸机辅助通气［4］;撤机48 h后无需插管。未达到上述要求的为撤机失败。

1.6 观察指标 收集86例患儿的临床资料，包括年龄、性别、病因、机械通气时间、危重病例评分、RR、HR、潮气量(Vt)、每分钟通气量(MV)、平均气道压(MAP)、血 pH值、PEF值、氧合指数(PaO2/FiO2)，并录入Exce1 2007中进行整理分析。

1.7 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间计量资料比较采用两独立样本的t检验;计数资料用百分比表示，采用四格表χ2检验。绘制ROC曲线并计数曲线下面积(Az)。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 撤机成功组与失败组患儿撤机前基本情况撤除呼吸机前，成功组与失败组患儿的年龄、性别、危重病例评分、病因构成、合并下呼吸道感染情况、机械通气时间等临床资料均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 撤机成功组与失败组患儿撤机前呼吸、心率、血气指标比较 撤机前，成功组与失败组患儿的HR、RR、Vt、MV、MAP、pH、PaO2/FiO2、PaCO2、PaO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05);撤机前成功组患儿的PEF值为(46.3±8.2)L/min，显著高于失败组患儿的(37.6±7.4)L/min，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 PEF值预测撤机成功与否的价值 本研究中，撤机成功71例，失败14例。根据撤机前85例患儿的PEF值和撤机结果绘制ROC曲线，结果显示，Az=0.890，标准差为0.051，渐近95%置信区间下限为0.789，上限为0.991，预测撤机结果的最佳PEF值为40.6 L/min。

表1 成功组和失败组患儿撤除呼吸机前临床资料

表2 成功组和失败组患儿撤除呼吸机前呼吸、心率、血气指标比较(±s)

表2 成功组和失败组患儿撤除呼吸机前呼吸、心率、血气指标比较(±s)

注:HR:心率，RR:呼吸频率，Vt:潮气量，MV:每分钟通气量，PaO2:动脉血氧分压，PEF:呼气峰流速，PaCO2:动脉二氧化碳分压，PaO2/FiO2:氧合指数

观察指标 HR(次/min)RR(次/min)Vt(m1/kg)MV(L/min)MAP(mm Hg) 血pH值PaO2/FiO2 PEF(L/min)PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)±6.4失败组(n=14) 98.3±10.2 23.1±6.5 6.9±0.7 6.7±0.6 5.61±0.58 7.40±0.05 433.3±14.7 37.6±7.4 40.3±4.5 89.2±7.3 t值或/χ2值 1.138 0.615 1.109 1.113 0.629 0.584 0.733 3.68成功组(n=71) 97.2±9.5 22.3±6.7 7.1±0.6 6.8±0.5 5.50±0.60 7.39±0.06 436.2±13.5 46.3±8.2 39.4±3.8 88.6 01 0.296 0.802 2 0.786 0.313 P值 0.204 0.517 0.236 0.251 0.502 0.618 0.311 ＜0.0

3 讨论

目前认为，针对临床上机械通气的撤机问题需要重视2个撤机过程，第1个为脱机，第2个为撤离人工气道，两者相辅相成，不可分离。特别是针对儿童患者，撤机问题更需十分重视，撤机过程的成败将直接影响患儿的治疗结果。尽管临床医学中对成人患者的撤机参数较为具体，但是成人MV＜10 L/min、RR 25～35次/min、MIP＞25 cmH2O 及部分血气指标等撤机参数［4］，无法完全运用于患儿。患儿机械通气超过72 h，常伴呼吸道感染、气道分泌物增多等并发症，撤机后，患儿能否自主呼吸并将分泌物排出，很大程度上会影响到撤机的成功率。PEF是用力呼气时的最高流量，能够真实、准确地反映气道的通畅性，是检查通气功能的常用指标之一，同时由于检测方便，因而被广泛用作急性呼吸衰竭患者撤机结果的预测指标。通过对PEF的测量与应用，可以最大程度地预测机械通气撤机后的结果，并评价患儿撤机后的呼吸能力。

适合儿童的PEF回归方程:男性PEF(L/min)=0.812×身高(m)×2.77;女性PEF(L/min)=0.788×身高(m)×2.73。但在测量PEF的过程中需注意，患儿自主努力呼吸的客观性明显高于临床医生命令患儿努力呼吸的结果，为此，寻找更加客观的测量指标成为当今医学研究的热点。PEF测量结果能够对多种病因诱发的急、慢性呼吸衰竭患者的撤机结果进行预测［5］。本研究中，笔者对85名急性呼吸衰竭患儿撤机之后，采用PEF测量结果判定其撤机成功情况，结果表明其撤机成功率较为准确;但与成人患者的研究结果［6］比较，本研究的PEF值明显偏低，这应该是成人与儿童体质差异以及操作误差导致的。故在实际操作中，临床医师需注意，务必维持通气管道的密封状态，这样才可以得到最为客观的PEF值［7］;撤机时还要考虑到患儿拔管后可能出现声门下狭窄、气管软化等致使气道变细等并发症，防止其影响最终撤机结果的预测准确性。本研究未对声门关闭与开启情况进行研究，故PEF值对预测结果是否产生影响还需进一步探讨。

［1］ 卢树标，吕文慧.咳嗽峰值流速在COPD机械通气患者撤机相关性研究［J］.中国医学创新，2010，7(9):6－8.

［2］ Chan LY，Jones AY，Chung RC，et a1.Peak f1ow rate during induced cough:a predictor of successfu1 decannu1ation of a tracheotomy tube in neurosurgica1 patients［J］.Am J Crit Care，2010，19(3):278－284.

［3］ Su WL，Chen YH，Chen CW，et a1.Invo1untary cough strength and extubation outcomes for patients in an ICU ［J］.Chest，2010，137(4):777－782.

［4］ 王莹，杨燕文.机械通气在儿科临床中的应用(下)［J］.临床儿科杂志，2006，24(9):778－780.

［5］ 张玉华.小儿急性呼吸衰竭的诊断治疗［J］.中外健康文摘，2009，6(17):86－87.

［6］ 童朝晖，罗祖金.自主呼吸试验在有创通气撤离过程中的应用［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33(3):165－167.

［7］ 高心晶，秦英智.咳嗽峰流速对拔管结果预测的临床研究［J］.中国危重病急救医学，2009，21(7):390－393.