K-Rod 动态稳定系统与腰椎融合在腰椎极外侧间盘突出合并多节段退变中的近期疗效比较

谢雁春，项良碧，刘 军，于海龙

0 引 言

目前老年人群中腰椎多节段退变的患者逐年增加，严重影响生活质量。对于腰椎极外侧间盘突出合并腰椎多节段退变患者，由于极外侧间盘突出节段减压需要破坏关节突关节，对腰椎稳定性影响较大，影响了腰椎非融合技术在极外侧间盘突出中的应用，从而使得腰椎融合内固定术成为首选。但目前研究显示，多节段腰椎退变减压融合术存在一定不融合率，远期可出现相邻节段退变［1-3］。对于腰椎极外侧间盘突出合并多节段腰椎退变，由于各节段退变程度不同，因此并非所有退变节段均为责任节段。通常极外侧间盘突出节段为责任节段，对责任节段性减压融合可有效避免远期内固定物失效率及避免远期腰椎继发性不稳定，对其他退变节段行非融合内固定术既可有效避免远期相邻节段退变，又可保留退变节段的腰椎活动度。目前应用K-Rod椎弓根动态固定系统(腰椎融合联合非融合动态系统内固定术)治疗腰椎极外侧间盘突出合并多节段腰椎退变的相关文献甚少，本研究通过回顾性分析56 例我科接受K-Rod 椎弓根动态固定系统和传统融合内固定术的患者相关指标，对比分析K-Rod 椎弓根动态固定系统(腰椎融合内固定术联合非融合内固定术)与传统融合内固定术在腰椎极外侧间盘突出合并多节段腰椎退变中的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010 年1 月至2012年10 月于我科接受腰椎极外侧间盘突出合并多节段腰椎退变手术的56 例患者，其中男30 例、女26例，平均年龄(51.6±7.7)岁，随访时间12 ～24 个月。根据治疗方法不同分为K-Rod 组(即腰椎融合辅助临近退变节段非传统融合组)和传统融合组各28 例。研究纳入标准:①所有患者系保守治疗超过3 个月无效;②腰椎退变节段≥3 个，且合并一个极外侧间盘突出;③随访时间超过12 个月。排除标准:合并脊柱侧弯、肿瘤、感染、重度骨质疏松患者。纳入研究的2 组患者基线资料比较见表1。

表1 K-Rod 组与传统融合组基本资料比较Table 1 Comparison of baseline data of patients between K-Rod group and traditional fusion group

1.2 材料 K-Rod 后路动态稳定系统由国扬医疗器械贸易(上海)有限公司提供。该系统主要分为3方面产品:全弹性棒固定组合、全弹性棒+融合器固定组合以及半中空钛棒及弹性棒固定组合。本文主要研究半中空钛棒及弹性棒固定组合，即极外侧间盘突出节段行弹性棒外套半中空钛棒联合退变节段弹性棒内固定。

1.3 处理方法及手术操作 K-Rod 组(即腰椎融合辅助临近退变节段非传统融合组)28 例，行责任节段减压椎间融合内固定，联合退变节段非融合内固定;传统融合组28 例，所有退变节段及责任节段均行椎间融合内固定。K-Rod 组手术操作:全麻后取俯卧位、取后正中切口，极外侧间盘突出节段行经椎间孔减压、椎间融合器置入、弹性棒外套半中空钛棒，退变节段使用弹性连接棒，所有患者术后常规使用抗生素、术后3 d 拔除引流管、术后5 d 下床行走;传统融合组:极外侧间盘突出节段行经椎间孔减压、椎间融合器置入、退变节段行椎板间开窗减压、钉棒系统内固定术。

1.4 主要观察指标 治疗后12 个月复查腰椎动力位X 射线片。通过动力位X 线片测定L1椎体下终板平行线与S1 椎体上终板平行线，测量2 线夹角，过伸与过屈位的角度数差即为腰椎总ROM 值。腰椎侧位X 线椎间隙前缘与椎间隙后缘高度均值为椎间隙高度。对比治疗前后腰椎总ROM 值、椎间隙高度、Oswestry 功能评分、目测类比评分、腰椎活动度及手术时间、出血量、治疗后住院时间等指标。Oswestry 功能评分、目测类比评分标准以及腰背痛改善率分别参照文献［1-3］测定。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0 统计软件进行数据处理。腰椎活动度及手术时间、出血量、治疗后住院天数等计量资料用均数±标准差()表示。K-Rod组与传统融合组上述指标组间比较以及组内术前术后比较分别应用成组t 检验与配对t 检验。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效评估 2 组患者治疗后12 个月随访时的Oswestry 功能评分、目测类比评分均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。但2组组间术前及术后12 个月分别比较随访Oswestry功能评分与目测类比评分差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表2 K-Rod 组与传统融合组手术前后Oswestry 功能评分及目测类比评分比较Table 2 Comparison of visual analog scale and Oswestry disability index between K-Rod group and traditional fusion group

2.2 影像学评价 K-Rod 组与传统融合组术前腰椎ROM 值分别为(30.3±12.5)°和(30.7±14.5)°，组间比较提示术前腰椎活动度差异无统计学意义。但2 组术后12 个月腰椎ROM 值分别为(27.0±11.5)°和(25.1±13.1)°，组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，提示K-Rod 组术后腰椎活动度优于传统融合组。

2.3 手术时间、出血量及治疗后住院天数比较K-Rod组与传统融合组患者平均手术时间、失血量以及术后平均住院时间比较差异有统计学意义(P ＜0.01)，提示K-Rod 组在以上方面优于传统融合组，见表3。

表3 K-Rod 组与传统融合组手术时间、出血量以及治疗后住院天数比较Table 3 Comparison of operation time，bleeding volume，and postoperative hospitalization time between KRod group and traditional fusion group

表3 K-Rod 组与传统融合组手术时间、出血量以及治疗后住院天数比较Table 3 Comparison of operation time，bleeding volume，and postoperative hospitalization time between KRod group and traditional fusion group

与传统融合组比较，*P ＜0.05

项目 传统融合组(n=28)K-Rod 组(n=28)手术时间(min) 155.5±17.5 119.6±14.2*术中失血量(mL) 367.5±29.5 235.5±32.5*术后平均住院时间(d) 14.2±2.6 10.5±2.2*

3 讨 论

极外侧间盘突出指间盘突出于侧隐窝外侧、椎间孔甚至椎间孔外侧，通常累及压迫上位神经根，故极外侧型间盘突出减压通常破坏关节突关节。行单纯髓核摘除术后会出现继发性腰椎不稳或远期出现腰椎滑脱，故腰椎经椎间孔椎间融合内固定术成为极外侧间盘突出的主要手术方式。但腰椎融合术后相邻节段退变成为目前脊柱外科医师关注的热点。目前国内外文献报道腰椎融合术后相邻节段退变发生率为5%～45%［4-5］。黄觅等［6］研究发现相邻节段退变发生率与融合节段长短有关，多节段融合则相邻节段退变发生率较高。郭朝阳等［7］通过临床对照单节段融合、双节段融合、多节段融合发现，多节段融合相邻节段退变发生率明显高于单节段融合与双节段融合相邻节段退变发生率，且差异有统计学意义。有学者报道认为关节突损伤可造成相邻节段退变率明显增高，而头端关节突损伤在手术中的发生率达70%～100%［8］。Zencica 等［9］认椎弓根钉置入过程中破坏头侧关节突关节是头侧相邻节段退变比尾侧关节突关节退变发生率高的原因。然而，对于极外侧间盘突出合并多节段腰椎退变患者，责任节段往往为1 个节段，其他退变节段往往不需要减压。若仅行责任节段融合，则易加速已存在退变的相邻节段发生退变。若行所有退变节段融合，一方面增加手术时间及手术创伤，另一方面长节段融合可增加相邻节段退变的发生率。Dynesys 非融合系统为目前临床应用最为广泛的后路非融合技术，其主要组间包括钛合金椎弓根螺钉、合成聚酯套管和PET 绳索。该系统使用椎弓根螺钉固定，使用聚酯套管和PET 绳索将椎弓根螺钉连接。在Dynesys 系统中，聚酯套管和PET 绳索可限制腰椎过度的屈伸运动。腰椎屈曲时，PET 绳索起到张力作用;腰椎过伸时，聚酯套管起到椎间间隔器作用，一方面可防止腰椎过度伸展，另一方面可明显减小椎间纤维环和髓核的压力。但目前对于Dynesys 系统的适应证文献报道中并无统一结论［10］。但就生物力学而言，经椎间孔椎间融合一侧关节突关节受到破坏，腰椎稳定性受到影响。Dynesys 系统经椎间孔椎间融合目前尚无明确生物力学理论支持。Freudiger等［11］研究认为Dynesys 系统的适应证包括轻度退变性滑脱、退变性椎间盘疾病伴脊柱不稳、退变性椎管狭窄和椎间盘突出等。但大量文献报Dynesys 非融合系统术后常见并发症为螺钉松动、螺钉断裂、钉道错位，其中螺钉松动率为17.5%～19.7%，且年龄越大螺钉松动率越高［12-14］。因此，上述Dynesys 系统适应证中并未明确对于高龄患者的骨密度值限制，且目前缺乏对系统长期随访。对于Dynesys 系统远期的生物力学改变、相邻节段退变远期改变以及再次翻修内固定物的相关文献报道甚少。

K-Rod 椎弓根动态固定系统是一种能够将传统的刚性固定系统与弹性固定系统相结合，强调椎体动态稳定的固定系统。本研究结果显示，随访K-Rod组28 例患者术后12 个月Oswestry 功能评分、目测类比评分较术前差异有统计学意义。术后12 个月腰椎ROM 值为(27.0±11.5)°，提示该系统一方面可分散卸载固定节段椎间隙和关节突关节的压力负荷，另一方面还可使固定节段保留一定腰椎活动度［15-19］。综上所述，在腰椎融合的基础上，对融合相邻节段的退变节段行非融合内固定术，可阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动、保持退变节段的活动度及稳定性，避免加速关节突关节退变及相邻节段退变。此外，仅后路非融合内固定术相比于椎间融合内固定可减少手术创伤、术中失血量。本研究随访时间较短，且并未评估远期K-Rod椎弓根动态固定系统内固定术的椎间融合率及相邻节段退变发生率，这也成为今后研究开展的方向。

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