低分子肝素经患肢静脉注射与皮下注射治疗下肢深静脉血栓形成的疗效比较

李 宏 程新华 任重庆 周东良 李佳琦

低分子肝素经患肢静脉注射与皮下注射治疗下肢深静脉血栓形成的疗效比较

李 宏 程新华 任重庆 周东良 李佳琦

目的 对比观察经患肢浅静脉注射低分子肝素与皮下注射低分子肝素治疗下肢深静脉血栓形成的疗效。方法 413例下肢深静脉血栓形成患者依据确诊日期随机分组, 双日纳入实验组(192例),单日纳入对照组(221例)。对照组给予低分子肝素5000 U分2次皮下注射, 实验组2500 U经患肢足背浅静脉注射, 观察两组患者的疗效。结果 实验组治疗1周内、1～2周间和2周以上3个时段治愈病例分别为97例(50.5%)、90例(46.9%)、5例(2.6%)；对照组3个时段治愈病例分别为50例(22.6%)、161例(72.9%)、10例(4.5%)；两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 大腿根部扎止血带经患肢足背浅静脉注射药物相当于局部用药, 低分子肝素注射出血可能性小, 安全系数大, 值得临床推广。

低分子肝素；患肢；静脉注射；皮下注射；下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成是深静脉血栓形成中最常见的类型, 形成机致主要是血液在深静脉内不正常凝结, 阻塞静脉腔, 导致静脉回流障碍, 而出现患肢肿胀。临床上有效治疗方法很多, 包括保守治疗、手术治疗等, 均有可靠疗效, 但有些先进的治疗手段及方法因技术等各种原因在基层医院难以推广, 为探导一种适用于基层医院, 而又安全的治疗方案,作者6年余对本院住院病例及兄弟医院住院治疗病例进行临床试验, 于患肢根部扎气压止血带经足背浅静脉注射低分子肝素来治疗周围型下肢深静脉血栓形成, 经临床观察疗效显著, 住院时间有明显下降。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院及兄弟单位2008年8月～2014年9月住院治疗的下肢深静脉血栓形成患者413例, 所有病例均依据确诊日期随机分组, 双日纳入实验组, 单日纳入对照组, 其中实验组192例, 男147例, 女45例, 平均年龄(57.24±9.55)岁, 初次发作者140例, 反复发作者52例, 右下肢患者123例, 左下肢患者69例, 脑卒中病史者71例,心血管病史者73例, 恶性肿瘤病例30例, 有长期服用避孕药者1例, 有血脂升高者153例, 有下肢外伤及下肢手术史者157例；对照组221例, 男165例, 女56例, 平均年龄(55.85±9.54)岁, 其中初次发作者161例, 反复发作者60例,右下肢患者116例, 左下肢患者16例, 脑卒中病史者64例,心血管病史者84例, 恶性肿瘤病例26例, 有长期服用避孕药者2例, 有血脂升高者134例, 有下肢外伤及下肢手术史者164例。整个实验过程中无脱落病例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 入选标准 患肢局部压痛明显、色素沉着(呈暗红色或紫色)、肿胀、温度高于健侧肢体；Homans征阳性和(或) Neuhof征阳性［1］。入院病例均经下肢血管彩色多普勒检查［2,3］及经足背静脉顺行静脉造影检查确认, 选择单侧下肢深静脉血栓形成(深静脉血栓形成周围型)［4］患者。

1.3 方法 对照组患者给予低分子肝素注射液(江苏万邦生化医药股份有限公司生产, 国药准字H20020179)常规皮下注射, 2500 U/次, 2次/d, 并同时静脉滴注低分子右旋糖酐、丹参, 口服肠溶阿斯匹林片。实验组患者使用药物剂量与对照组均相同, 只是低分子肝素给药途径不同。具体给药方法：注射通道选患肢足背浅静脉, 将低分子肝素注射液2500 U加入0.9%氯化钠注射液50 ml用微泵泵入, 45 min左右泵完, 1次/d。注射前于大腿根部绑气压止血带, 开始注药时充气(不需驱血), 压力介入30～40 kPa, 部分患者压力不足30 kPa即出现患肢疼痛加重, 这时就要将压力调整到患者能适应的大小,止血带使用时间不得超过60 min。治疗期间要动态观察活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR), APTT控制在参考值的1.5～2.5倍, PT控制在参考值的1.3～1.5倍, INR控制在2.0～3.0, 如上述指标异常, 则药物渐减量, 减100 U/次, 直至各项指标控制在上述范围内。治疗疗程分别为注射1周内、1～2周间和2周以上3个时间段。

1.4 临床治愈标准 患肢肿胀、疼痛等症状消失, 下肢活动自如, 能下地活动, 血管彩色多普勒检查深静脉通畅［5］,血管造影检查示血栓全部溶解, 静脉壁光滑［6］。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组治疗1周内、1～2周间和2周以上3个时段治愈病例分别为97例(50.5%)、90例(46.9%)、5例(2.6%)；对照组3个时段治愈病例分别为50例(22.6%)、161例(72.9%)、10例(4.5%)；两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组住院时间对照［n(%)］

3 讨论

静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素［7,8］。如未得到及时和适当的治疗易发展为血栓形成后综合征, 引起患肢肿胀、溃疡和坏疽, 甚至发生肺栓塞。下肢深静脉血栓形成的治疗方法很多, 有药物治疗、手术介入治疗、下腔静脉过滤器置入术等［6］。随着血管腔内微创介入治疗技术的进步, 定为深静脉血栓形成的治疗开拓新的空间。但在基层医院, 由于设备、技术方面的原因以及患者经济原因, 有很大一部分患者不能接受手术、介入等先进的治疗, 所以药物治疗就成了基层医院治疗的主流方式。

低分子肝素具有抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗Ⅹa因子活性［9］, 药效学研究表明低分子肝素对体内、外血栓, 动、静脉血栓的形成有抑制作用, 本品能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物, 分子量＞ 6000 D, 制剂影响凝血功能, APTT略延长, 但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。产生抗栓作用时, 出血可能性小,安全系数大。

王雷永等［10］曾经足背静脉输注尿激酶辅以低分肝素皮下注射治疗下肢深静脉血栓形成。在大腿根部扎止血带经患肢足背浅静脉注射药物, 此法相当于局部用药, 局部用药是临床上一种常用的治疗手段, 在医学治疗领域内已广泛应用,其疗效肯定, 副作用相对较少, 所以倍受青睐。大腿根部扎止血带可以暂时阻断浅静脉血流, 使深静脉血液回流变缓,混有高浓度低分子肝素的静脉血经浅静脉汇入深静脉, 让局部高浓度药物与深静脉血栓发生作用, 松开止血带后药物会大量进入血液循环, 达到局部与全身治疗血栓的效果。虽皮下注射低分子肝素生物利度达100%, 皮下注射方法简单, 但临床试验证明经患肢浅静脉注射低分子肝素用药量及治疗效果优于皮下注射, 患肢浅静脉注射组使用肝素2500 U/d, 1周内治愈率50.5%, 而皮下注射组使用肝素5000 U/d, 1周内治愈率仅为22.6%, 药量静脉注射组较皮下注射亦少。

经患肢静脉注射低分子肝素虽效果好, 但较皮下注射操作复杂, 作者设想能否像胰岛素泵一样注射低分子肝素, 不过以上均为有创性治疗, 作者更希望药物研究人员能研制出与注射剂药效相当, 具有高度选择性的口服抗凝或吸入性抗凝剂, 甚至生物疗法, 达到无创性治疗。

［1］ 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.中华普通外科杂志, 2008, 23(3):235-238.

［2］ 肖春梅.下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断价值.西部医学, 2010, 2(10):1913-1914.

［3］ 李俊来, 曹晓林, 余美琴, 等.提高彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓效率的策略研究.中华医学超声杂志(电子版), 2013, 10(2):134-138.

［4］ 中华医学会放射学分会介入学组.下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识.介入放射学杂志, 2011, 20(7):505-510.

［5］ 笪波, 宋海屏, 朱化刚, 等.下肢深静脉血栓形成的药物治疗.安徽医药, 2011, 15(1):93-95.

［6］ 郝国强, 邢壮杰, 郑新, 等.动脉介入治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床分析.安徽医药, 2014, 18(7):1327-1328.

［7］ 万圣云, 徐周纬, 潘升权, 等.下肢深静脉血栓形成的病因及诊断的研究进展.当代医学, 2009, 15(34):25-26.

［8］ 张清, 邢向阳.下肢深静脉血栓形成的病因及治疗.当代医学, 2011, 17(30):19-20.

［9］ 盛颂颂.下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展.上海医药, 2013, 34(2):37-39.

［10］ 王雷永, 朱岩, 李晓广, 等.溶栓抗凝治疗下肢深静脉血栓形成98例临床分析.中国血管外科杂志, 2011, 3(1):12-14.

Comparison of curative effect by low molecular weight heparin by intravenous injection and subcutaneous injection in affected limb in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis

LI Hong, CHENG Xin-hua, REN Chong-qing, et al.Hubei Chibi City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chibi 437300, China

Objective To compare and observe curative effect by low molecular weight heparin by intravenous injection and subcutaneous injection in affected limb in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis.Methods A total of 413 patients with lower extremity deep venous thrombosis were divided by admission date into experimental group (192 cases) and control group (221 cases).The control group received twice subcutaneous injection of 5000 U low molecular weight heparin, and the experimental group received acrotarsium superficial intravenous injection of 2500 U low molecular weight heparin in affected limb.Curative effects of the two groups were observed.Results The experimental group received treatment for 1 week, during 1～2 weeks, and over 2 weeks, and its healed cases were respectively 97 cases (50.5%), 90 cases (46.9%), 5 cases (2.6%) in the 3 periods, and those in the control group were 50 cases (22.6%), 161 cases (72.9%), and 10 cases (4.5%).The difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05).Conclusion Implement of tourniquet ligation and acrotarsium superficial intravenous injection in affected limb as local administration provides small possibility of low molecular weight heparin injection bleeding and high safety.This method is worthy of clinical promotion.

Low molecular weight heparin; Affected extremities; Intravenous injection; Subcutaneous injection; Lower extremity deep venous thrombosis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.004

2015-04-29］

437300 湖北省赤壁市中医院(李宏 程新华任重庆 周东良)；湖北省赤壁市妇幼保健院(李佳琦)