椎管内联合静脉麻醉不同产程行分娩镇痛可行性初探

梁焕强 曾广贤 钟琼兰

椎管内联合静脉麻醉不同产程行分娩镇痛可行性初探

梁焕强 曾广贤 钟琼兰

目的 探讨椎管内联合静脉麻醉不同产程行分娩镇痛的有效性和安全性。方法 450例初产妇随机分为腰麻-硬膜外联合阻滞(CSEA)组、瑞芬太尼(RF)组和对照组, 每组150例。CSEA组产妇仅在第一、三产程实施椎管内镇痛；RF组在第一产程实施椎管内镇痛, 第二、三产程实施瑞芬太尼自控静脉镇痛；对照组未实施任何镇痛。观察三组在第二产程视觉模拟评分(VAS)、生命体征改变、动脉血气分析、胎心率、第二产程时间、新生儿Apgar评分、不良反应等。结果 RF组第二产程VAS评分明显优于其他两组, RF组动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于CSEA组和对照组(P＜0.05), 其他指标三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 不同产程使用椎管内联合瑞芬太尼自控镇痛行全产程分娩镇痛, 尤其是瑞芬太尼静脉自控镇痛应用于第二、三产程, 镇痛效果满意, 对产妇和胎儿无不良影响, 椎管内联合瑞芬太尼自控镇痛, 取长补短, 是一种安全有效的全产程镇痛方法, 值得在临床进一步探讨研究。

椎管内联合静脉麻醉；分娩镇痛；瑞芬太尼

目前, 椎管内镇痛技术日益成熟, 已经广泛应用于分娩镇痛领域。但因椎管内镇痛对腹肌的抑制作用, 常导致第二产程延长［1］, 限制了椎管内镇痛在第二产程的应用。无法实施全产程镇痛, 是椎管内镇痛技术最大的缺陷, 常被产科医生和患者所诟病, 甚至由此而引发医疗纠纷。瑞芬太尼是一种强效阿片类受体激动药, 能提供强大的镇痛效应,起效和代谢过程迅速, 对腹肌无抑制作用, 对母婴无不良反应, 可安全有效地应用于第二产程分娩镇痛。本实验目的：通过与单纯使用椎管内镇痛技术行分娩镇痛效果比较, 探讨椎管内联合静脉麻醉不同产程行全产程分娩镇痛的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013～2015年广东省中山市东升医院妇产科住院产妇中自愿接受分娩镇痛、无阴道分娩禁忌证、无椎管内麻醉禁忌证和无使用瑞芬太尼禁忌的初产妇300例,随机分为CSEA组和RF组, 各150例。另选本院妇产科同期住院产妇中自然分娩而未接受分娩镇痛的初产妇150例为对照组。三组产妇美国麻醉师协会(ASA)评分、年龄、孕龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 三组产妇入产房后, 均接受鼻导管低流量吸氧3 L/min, 常规进行生命体征监测和胎儿监测, 建立静脉通道。当宫口开至2 cm, CSEA组产妇均于侧卧位下由有经验的麻醉科医师实施腰麻-硬膜外联合阻滞, 穿刺点为L3、L4间隙。穿刺成功后, 在蛛网膜下腔缓慢注入舒芬太尼5 μg, 控制麻醉平面至T10, 向头端置入硬膜外导管3.5 cm, 连接电子镇痛泵。配方：0.1%罗派卡因 +0.5 μg/ml舒芬太尼共100 ml；参数设置：背景量6 ml, 单次按压剂量为5 ml, 锁定时间为15 min。CSEA组产妇于宫口开全后停药, 待胎儿娩出后继续用药至第三产程结束。RF组产妇使用上述相同方法在第一产程实施椎管内镇痛,于宫口开全后停药, 改接电子微量泵(广西威利方舟双通恒速注射泵), 泵内配置50 μg/ml瑞芬太尼药液共80 ml, 负荷量：25 μg；背景输注量：0.05 μg/(kg·min)；单次按压剂量：0.25～0.5 μg/kg(根据产妇情况调节), 锁定2 min。直至第三产程结束停药。对照组产妇无任何镇痛措施。分娩过程中, 麻醉科和产科所有的操作和处理均按照临床诊疗操作常规由有经验的医师实施。

1.3 观察指标 ①镇痛效果监测：VAS评分, 以0～10分计, 0分为无痛, ＜3分为镇痛良好, 3～5分为基本满意, ＞5分为不满意 , 10分为剧痛。②对产程的影响监测：第二产程时间、产科干预措施(产钳助产、胎头吸引、中转剖宫产等)。③对产妇的安全性监测：第二产程产妇动脉血气分析、不良反应(呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐、肌僵、皮肤瘙痒等)。④对胎儿安全性的监测：胎心率监测、新生儿出生后1 min和5 min的新生儿Apgar评分(8～10分为正常, 4～7分为轻度窒息, 0～3分为重度窒息)、脐动脉血气分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 两组间比较采用t检验, 多组间比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组镇痛效果和产程影响比较 RF组第二产程VAS评分明显低于其他两组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。三组产妇第二产程时间和产程干预措施比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 三组不良反应和血气比较 RF组产妇呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐发生率稍高于其他两组, 差异无统计学意义(P＞0.05), 提示临床上使用瑞芬太尼应慎重并加强监测。CSEA组和对照组PaCO2明显低于RF组, 考虑与妊娠生理改变和疼痛导致过度通气有关。三组产妇pH比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 三组胎心率、脐动脉血气和Apgar评分比较 三组在胎心率监测、脐动脉血气、新生儿Apgar评分上比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 三组镇痛和产程影响比较(s, n)

表1 三组镇痛和产程影响比较(s, n)

注：与其他两组比较,aP＜0.05

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表2 三组不良反应和血气比较(n,s)

表2 三组不良反应和血气比较(n,s)

注：与其他两组比较,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

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表3 三组胎心率、脐动脉血气和Apgar评分(s)

表3 三组胎心率、脐动脉血气和Apgar评分(s)

注：三组比较, P＞0.05

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3 讨论

目前分娩镇痛的主流技术是低浓度局部麻醉药复合阿片类药物实施椎管内镇痛［2］, 在分娩第一、三产程取得良好镇痛效果。但出于对局部麻醉药抑制腹肌、肛提肌而影响产妇屏气用力, 导致第二产程延长、产钳使用率增加等考虑［3］,第二产程常不实施椎管内镇痛。无法在整个产程实施镇痛,是目前分娩镇痛技术最大的缺陷, 也因此常导致患者对镇痛效果的不满意和产科医生的质疑, 限制了分娩镇痛的推广。

瑞芬太尼镇痛效应强大, 起效和消退迅速, 单次给药30 s起效, 半衰期仅为1.3 min［4］, 分布容积小, 在体内可迅速被非特异性酯酶水解, 反复和持续用药很少引起蓄积, 适合持续输注应用于分娩镇痛。

有研究证实：瑞芬太尼Bolus 0.25～1 μg/kg可提供满意的分娩镇痛效果, 但镇痛多不如椎管内镇痛完善。然而对不能应用椎管内镇痛的第二产程而言, 瑞芬太尼自控静脉镇痛既能提供有效镇痛, 又不会抑制腹肌、肛提肌影响产程的进展, 是个非常不错的选择。国内外很多研究都倾向于使用单次给药而无背景输注量。但单次给药的镇痛效果依赖于产妇对宫缩来临前的准确把握, 瑞芬太尼的峰值时间为1～3 min［5］,多发生在宫缩疼痛高峰之后［6,7］, 因此, 需要产妇必须提前在宫缩来临前30 s按压给药, 才能保证满意的镇痛效果。而实际操作中, 产妇往往无法做到, 这就导致无用按压给药增多, 这种波浪式的给药, 不仅没有达到有效的镇痛效果, 还必然产生较多的不良反应。国内有学者研究证实瑞芬太尼Bolus 0.5 μg/kg并复合背景输注量0.1 μg/(kg·min), 对产程产妇及胎儿无不良影响, 可提供满意镇痛效果。本研究同样使用背景输注+Bolus的方法, 背景输注量的应用, 在一定程度上弥补了因产妇对按压时机把握不足而导致的镇痛不良, 提高了镇痛质量。RF组在第二产程VAS评分和产妇血气上明显优于其他两组, 证实瑞芬太尼可为第二产程提供有效镇痛。呼吸抑制是瑞芬太尼最危险的不良反应, 但多较为短暂, 减用药物并嘱产妇作深呼吸, 或宫缩疼痛来临, 即可缓解。丁晓云［8］指出给予瑞芬太尼后呼吸抑制发生率为4%。但本实验中仅有3例, 发生率为2%, 均发生在宫缩间歇期, 在宫缩疼痛来临后自动好转, 可见瑞芬太尼其快速消除的药理特性,可安全应用于在宫缩密集的第二产程［9］。但临床上需谨慎密切监测, 备好抢救器械。其他不良反应方面, RF组和CSEA组产妇均无一例肌僵, 主要与阿片类药物用药剂量偏小有关。RF组和CSEA组产妇在恶心呕吐和皮肤瘙痒的发生率上, 远高于对照组, 主要是阿片类药物引起, 静脉给予小剂量地塞米松可以预防和减轻。研究证实静脉注射瑞芬太尼后, 脐动静脉血中瑞芬太尼的血药浓度比是0.3［10］, 提示瑞芬太尼可在胎儿快速代谢。本实验三组在第二产程胎心率、脐动脉血气分析、新生儿Apgar评分上无差异, 也证实本研究瑞芬太尼静脉自控镇痛的方案对胎儿和新生儿无不良影响。多项研究［9-11］证实瑞芬太尼不影响产妇使用腹压, 不引起第二产程延长和产钳使用率增加。本实验中, 和对照组相比, RF组产妇在第二产程时间和产科干预措施上无差异, 结论一致。

本实验主要存在以下几点不足之处：①由于产科医生对瑞芬太尼的顾忌和助产士对瑞芬太尼的药理认识不足, 宣教不足, 导致部分产妇对按压给药时机把握有偏差。②因设备限制, 无法对产妇和新生儿血浆中瑞芬太尼的浓度进行检测。③瑞芬太尼的有效剂量个体差异较大, 尚需要积累更多的临床用药经验。

综上所述, 不同产程使用椎管内镇痛联合瑞芬太尼自控镇痛行全产程分娩镇痛, 两种不同方法取长补短, 既达到了全产程镇痛的效果, 消除了单纯椎管内镇痛无法在第二产程提供镇痛的尴尬局面, 提高了分娩镇痛的质量, 又避免了椎管内镇痛对腹肌等的抑制, 保障了产程有效进行, 同时, 对产妇和新生儿无不良影响, 是一种安全有效的全产程分娩镇痛技术。

［1］ 王雄.硬膜外分娩镇痛不同时机停药对第二产程的影响.吉林医学, 2013, 34(1):56-57.

［2］ 覃慧君.分娩镇痛的现状及临床应用进展.海南医学, 2014, 25(6):859-861.

［3］ 刘春梅.硬膜外分娩镇痛对产程进展及新生儿的影响.世界最新医学信息文摘, 2014, 14(1):31-32.

［4］ 李世元.腹部手术患者瑞芬太尼不同输注速度的药代动力学.中国医学创新, 2013, 10(19):142-144.

［5］ 秦学斌.瑞芬太尼药理学及在外科重症监护室镇痛应用研究.徐州医学院学报, 2012, 32(7):488-490.

［6］ 谭和莲.罗哌卡因和芬太尼硬膜外镇痛与瑞芬太尼静脉镇痛在分娩中的应用效果比较.现代中西医结合杂志, 2013, 22(35): 3971-3972.

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［9］ 刘永.瑞芬太尼引起呼吸抑制相关病理生理机制的研究进展.医药与保健, 2014(6):211-213.

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Brief investigation of feasibility by intrathecal combined intravenous anesthesia for different stages labor analgesia

LIANG Huan-qiang, ZENG Guang-xian, ZHONG Qiong-lan.Department of Anesthesiology,Guangdong Zhongshan City Dongsheng Hospital, Zhongshan 528414, China

Objective To investigate effectiveness and safety of intrathecal combined intravenous anesthesia for different stages labor analgesia.Methods A total of 450 primiparas were randomly divided into combined spinal epidural anesthesia (CSEA) group, remifentanil (RF) group and control group, with 150 cases in each group.CSEA group received intrathecal analgesia in the first and third labor stages.RF group received intrathecal analgesia in the first labor stage, and remifentanil patient-controlled venous analgesia in the second and third labor stages.The control group was given no analgesia measure.Visual analogue scale (VAS), vital signs change, arterial blood gas analysis, fetal heart rate, labor stage time, neonatal Apgar score, and adverse reactions were all observed in the second labor stages of the three groups.Results RF group had obviously better score in VAS score than the other two groups in the second labor stage, and its partial pressure of carbon dioxide in artery (PaCO2) was higher than CSEA group and control group (P＜0.05).There was no statistical significance in differences of the other three indexes across the three groups (P＞0.05).Conclusion Implement of intrathecal combined remifentanil patient-controlled venous analgesia for full labor analgesia in different stages, especially in the second and third stages, can provide satisfactory analgesia effect, without adverse influence on puerperal and fetus.Intrathecal combined remifentanil patient-controlled venous analgesia shows advantages of both measures.It is a safe and effective method for full labor analgesia, and it is worth further clinical investigation and research.

Intrathecal combined intravenous anesthesia; Labor analgesia; Remifentanil

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.005

2015-07-24］

528414 广东中山市东升医院麻醉科