应用目标成本法控制病种价格的实践及卫生经济学评价——以该院小儿支气管肺炎（1～3岁）为例

宋长志

扬州市妇幼保健院财务处，江苏扬州 225002

目标成本管理过程是由价格引导、关注顾客、以产品和流程设计为中心，并依赖跨职能团队，是一种战略性利润与成本管理工具。目标成本法的特点是改变了成本管理的出发点，即从生产现场转移到产品设计与规划上，从源头抓起，具有大幅度降低成本的功效。目标成本法被国内外许多企业运用，对于降低成本、提高效益，加强企业竞争力功不可没[1]。

为体现新医改的公共卫生事业的公益性，遏制医药费用持续、不合理的增长，应用目标成本法，在遵循临床路径的基础上科学规划医院的病种价格 （病种付费标准）与病种目标成本，并成立以临床人员为主跨部门的相关人员组成的“工作团队”，利用价值工程，结合循证医学，统筹治疗方案，优化病种服务项目，合理用药、合理检查、合理治疗，实现病种的付费标准与目标成本[2]。通过目标成本法的不断循环，实现病种价格的控制，最终达到医药费用的合理化。2015年该院配合医改并从医院发展的战略高度出发，选择部分病例数量大、涨幅明显的病种运用目标成本法进行了病种价格控制的实践，取得了显著效果。以下以小儿支气管肺炎（1～3岁）为例进行阐述。

表3 根据差异设计优化的治疗方案与成本费用控制预期

1 运用目标成本法治疗小儿支气管肺炎（1～3岁）的前期准备

1.1付费标准及目标成本的确定

“小儿支气管肺炎”（小儿支气管肺炎的治疗，从年龄、体重、用药种类、用药量等，一般将1～3岁儿童归为一类）从病例数与价格上涨在该院都有一定的代表性。经多种方法对该病种付费标准的测试，发现小儿支气管肺炎（1～3岁）前4年的平均数（3 564元），低于2014年该院该病种人均收费的10%左右，并且低于区域各医院2014年该病种的付费平均数（大于10%），与2012年该病种平均收费接近。诊疗组查阅了2014年该病种病历资料各100份左右，初步认为以该病种近4年的出院收费平均数作目标收费标准，在经过医疗服务项目优化后，能够实现这一目标（表1）。

表1 2011—2014年该院小儿支气管肺炎（1～3岁）病种收费情况

为简化研究及保持病种利润的合理性，在目标付费标准确定的情况下，把药品、材料的等直接成本的消耗作为目标成本，从而重点控制。2013年该病种药占比43.02%，2014年该病种药占比42.78%。因该病种以用药治疗为主，经多方调研，决定所选病例药占比的目标标准为小于40%，百元医疗收入的材料消耗不超过20元（表 2）。

1.2工作团队的建立

选择诊疗组，按病种成立由普儿科诊疗组、普儿科护理组、药剂、设备、信息、管理、财务等人员参加的工作团队，明确从治疗方案设计到具体实施过程中各成员的具体分工、强调该跨职能团队分工协作的重要性，根据规划的病种目标费用及成本进行治疗方案优化设计，围绕目标费用、成本，运用PDCA法持续改进治疗项目。

1.3成立药学监护组

因药物是疾病治疗的重要组成部分，运用目标成本法优化医疗服务项目会从安全、经济用药角度改变日常用药方案。小儿支气管肺炎治疗过程中如何针对儿童的生理、年龄及对药物的敏感性来正确的选择药物及用药剂量和给药方法非常重要，实施药学监护（PC）是实现正确用药、提高患者满意程度的有效方式[3]。

配合目标成本法控制病种价格的实践，成立药学监护组，目的是促进用药安全与经济用药，按规范使用抗菌素，优先使用基本药物和低价药品。主要监护点：实践过程中抗菌药物、抗病毒等药物的选择、给药间隔和给药剂量、各种药物的联用等。

2 小儿支气管肺炎（1～3岁）治疗方案的优化设计

治疗方案的优化设计是运用目标成本法控制病种费用、成本的关键步骤，而且设计的方案要多次重复修正。工作团队计划同类病种的80～90例作为优化治疗方案对象。针对现有的成本差异，通过价值工程，结合循证医学依据，在实际临床路径基础上，对医疗服务项目进行优化设计。主要侧重于对平均住院日的缩短、贵重药品和卫生材料的采购、选择，减少不必要的检查、化验次数，增加必要的服务项目等，使优化的流程更趋合理、有效、节省（表 3）。

表2 病种现有的平均收费标准与目标值的差异

3具体实施

根据优化的治疗方案，对临床路径进行了标注与执行提示，跟踪记录采用优化治疗方案病例所发生的实际成本与目标成本的差异，寻找原因，继续优化方案。由于患者之间存在个体差异，在实施过程中对治疗方案仍要进行个性化处理，并寻找个性化案例（如年龄段、体重等的不同）的共性，力求方案进一步分类、合理。病种价格、成本降低的同时，关注患者治癒率、患者满意度等。

4 目标成本法在儿童支气管肺炎（1～3岁）治疗中的卫生经济评价

4.1目标成本法实施后，目标费用、目标成本的实现程度

诊疗组共选择了82例儿童支气管肺炎（1～3岁）运用目标成本法进行病种价格、成本的控制，基本达到预期效果。

表4 目标成本法实现对比

由表4看出,药占比与百元医疗收入材料消耗达到或超出预期要求,人均出院费用仍然相差54元/人，可运用PDCA法，继续优化，直至达到目标要求。

4.2目标成本法运用后的差异显著性的统计学分析资料和方法

A组为2015年4月～2015年10月实施临床路径未进入目标成本法管理的90例支气管肺炎患儿（由于该院该病种2014年已实施临床路径，2015年一季度平均出院费用略高于2014年平均出院费用）；B组为2015年4月～2015年10月实施临床路径进入目标成本法管理的82例支气管肺炎患儿。

A组根据儿科支气管肺炎临床路径常规进行治疗、护理及相关检查。B组支气管肺炎患儿入院后依照工作团队制定的目标成本法流程治疗，实施目标成本法程序包括：执行序贯治疗、优化用药、优化检查治疗、项目互认、优化护理流程，缩短住院天数，全程依此模式治疗直至出院。

③评价指标：住院患者医疗成本的计算包括直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本。该文只从直接医疗成本的角度进行评价：住院天数、药费、总费用、药品占比等，收费标准按江苏省物价统一规定执行。

④经济学分析及统计学处理(是用最小成本分析法比较)实施目标成本法前、后两组的经济学效果，对所得数据进行统计学分析，进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表6 目标成本法运用前后人均出院费用及主要项目费用变化对比

表5 支气管肺炎患儿（1-3岁）实施目标成本法前后各项费用指标的比较

对运用目标成本法前、后A、B两组，就其住院天数、药费，患儿实施目标成本法后药品费用比实施目标成本法前少427.34元(P＜0.05)，实施目标成本法后出院费用比实施目标成本法前少455.97元(P＜0.05)，此两项差异有统计学意义（表5）。表明,目标成本法控制该病种价格效果显著。

4.3目标成本法运用后效益影响分析

①通过A、B组的比较及B组的费用构成说明，运用目标成本法后病种的总费用及病种的药品、材料费明显降低，减少了不必要的检查、化验，增加了必要的治疗，符合新医改的合理用药、合理检查、合理治疗的要求。药品、材料等直接成本下降的同时，检查、治疗费的变动的绝对值相差较小，说明运用目标成本法后该病种对医院的直接收益影响较小，且完全可以通过增加床位周转率即提高服务量来弥补或获取更多的补偿。

②B组的平均出院费用3 618.61元，与2012年平均出院费用3 583元基本接近，且是2015年区域内医院该病种最低平均出院费用，说明病种费用的上涨得到一定程度的控制。假设2015年该院该病种1 698例全部采用目标成本法方案治疗，单就这一病种可节约医保、个人支付1 689×455.97=770 133.33元。医疗保险支付及个人支付减少，提高了社会效益，增强了医院的竞争能力。

③通过A、B组出院患者满意度比较，B组明显优于A组。B组“满意”大于A组1.52个百分点、“基本满意”大于A组0.46个百分点。

除了小儿支气管肺炎（1～3岁）病种外，2015年度还对正常分娩（费用平均降低601元）、子宫平滑肌瘤经腹腔镜全子宫切除术（费用平均降低1 230元）等病种运用目标成本法进行了病种价格的控制的实践，效果也较为显著。

5运用目标成本法控制病种价格的几点体会

①2015年11月1日起全省范围内实行的新医改，包括挂号费在内的医疗价格调整进一步体现了合理性，但当前药品价格虚高是公认的事实，取消药品加成只是针对药品价格形成的末端环节，而更重要的是要从源头和中间环节入手，挤出药品价格中的“水分”，从而压缩医药企业流通中的促销和让利空间，让药品价格回归本位，这也是实现药品零差价的治本之策[5]。同时应进一步增加基本药物的遴选，完善基本药物目录，把基本药物的使用从基层医院扩大到整个综合性与专科医院，便于剂型适宜、价格合理的药品在临床中正常使用

②目标成本法控制了病种价格，减少了医保资源消耗与个人支付，节省的医保资源可用来进一步提高个人报销比例，让百姓切实感受到医改带来的好处。

③随着新医改的实施，靠药品、过度检查、治疗获取利润的时代已成为历史，靠合理用药、合理检查、合理治疗以及优质服务获取口碑、赢得未来的时代即将来临。伴随新医改的推行，目标成本法控制病种价格值得在临床应用推广。

[1]2014年度全国会计专业技术资格考试辅导教材[J].高级会计实务[S].经济科学出版社，2014:316-328.

[2]荣德义，陈氤.目标成本法在医院病种成本管理中的应用[J].现代医院，2008，8（10）：123-125.

[3]郭丹丹，王乐平.支气管肺炎患儿治疗的临床路径和药学监护[J].中国医药指南，2012，10（9）：481-482.

[4]赵云霞.抗生素序贯疗法治疗小儿肺炎的疗效分析[J].临床医药杂志，2015（19）：3951-3953.

[5]孙敏.医疗保障制度改革：成本补偿与质量控制[J].武汉理工大学学报：社会科学版，2013，26（1）：111-117.