PACS系统下影像学测量对桡骨远端骨折愈合后腕关节功能预测的相关性研究

罗鹏刚，熊浩，赖茂松，林伟文，吴增志，凌华军，夏雄超

(广东医学院附属高明医院骨二科，广东 佛山 528500)

PACS系统下影像学测量对桡骨远端骨折愈合后腕关节功能预测的相关性研究

罗鹏刚，熊浩，赖茂松，林伟文，吴增志，凌华军，夏雄超

(广东医学院附属高明医院骨二科，广东 佛山 528500)

目的 探讨桡骨远端骨折治疗前后的影像学参数与腕关节功能之间的关系。方法 选取2013年10月至2014年10月收治的桡骨远端骨折患者53 例，其中男22 例，女31 例；年龄28～91 岁，平均51 岁。AO分型A型12 例，B型27 例，C型14 例。经手法复位石膏托外固定，用PACS图文分析系统测量复位前、复位即刻，复位后2周、4周、12周、6个月时的桡腕关节面平整度、桡骨高度、掌倾角、尺偏角。6个月后随访进行腕关节功能评定，分析桡腕关节面平整度、桡骨高度、掌倾角、尺偏角与腕关节功能之间的关系。结果 全部病例均获得随访，平均随访时间8个月。53 例中优良率79.2%(42 例)。6 例C型骨折在治疗后2周内出现反复多次再移位。腕关节功能优良的影像学参数主要表现在关节面台阶小于1.5 mm，桡骨高度大于8 mm，掌倾角大于5°，尺偏角大于15°。结论 C型骨折是不稳定性骨折，术后2周是再发移位的敏感时期，桡骨远端骨折的影像学参数可以为患者腕关节功能预后的判断及治疗方法提供客观依据。

桡骨远端骨折；影像学测量；腕关节功能

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，该部位为皮质骨与松质骨移行区，是骨质薄弱处，容易发生骨折；好发于老年女性，往往合并有骨质疏松，是最常见的骨折之一，约占急诊骨折的17%[1]。随着内固定材料及影像系统的不断改进，使得桡骨远端骨折的治疗方法发生了巨大的变化。大量的研究已经证实骨折愈合后残留的畸形与腕关节功能之间有密切的关系[2-3]。本研究主要利用PACS图文分析系统对桡骨远端骨折复位前后基本参数进行精准测量，建立数据库，旨在探讨其与腕关节功能之间的关系，为临床合理治疗桡骨远端骨折提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年10月至2014年10月共收治桡骨远端骨折患者53 例，其中男22 例，女31 例；年龄28～91 岁，平均51 岁。按AO桡骨远端骨折分类，A型12 例，B型27 例，C型14 例。排除严重心肺等器质性疾病，排除糖尿病，患者具有一定语言沟通能力，能按要求完成功能锻炼。签订知情同意书。

1.2 方法 根据骨折类型采用掌屈尺偏、背屈尺偏、中立位石膏托固定。2周内视情况可多次复查，必要时调整石膏重新拍片，2周后改功能位石膏。6～8周拆除石膏进行功能锻炼。利用我院PACS图文处理系统测量并记录复位前、复位后即刻、2周、4周、12周、6个月桡骨远端桡腕关节面平整度、桡骨高度、尺偏角、掌倾角。6个月后回访行腕关节功能评定。

1.3 腕关节功能评定标准 采用Gartland-Werley评分系统进行腕关节功能评分，优0～2分，良3～8分，可9～20分，差大于20分。

2 结 果

全部病例均获得随访，平均随访时间8个月。53 例患者中优良率为79.2%，主要分布在A型和B型骨折。6 例C型骨折在术后2周内反复多次移位，其中4 例最后残留严重畸形，腕关节功能测评较差。复位前与复位后即刻关节面平整度、桡骨高度、掌倾角、尺偏角对比，差异有统计学意义(P<0.05)，手法复位有效。复位后即刻与复位后6个月各影像指标对比，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

腕关节功能与各影像学参数之间的关系见表2，优良率各影像指标范围为：关节面台阶小于1.5 mm，桡骨高度大于8 mm，掌倾角大于5°，尺偏角大于15°。经过χ2检验，腕关节功能评估与各影像学参数的变化差异有统计学意义(P<0.05)。相关性桡骨远端高度>关节面台阶>掌倾角>尺偏角(见图1～4)。

表1 桡骨远端骨折复位前后各时间段影像学测量±s)

表2 6个月后影像学测量与腕关节功能之间的关系±s)

3 讨 论

桡骨远端骨折在临床发病率极高，好发于女性，往往伴有骨质疏松。大量研究已经表明，桡骨远端骨折愈合后残留的畸形与腕关节的功能有着密切的关系。过去对桡骨远端骨折以保守治疗为主，近年来，随着对生物力学的深入研究、内固定材料的不断改进，治疗方法已经发生了巨大的变化[4]。然而，究竟何种类型骨折适合保守治疗或手术治疗仍然没有详细的量化资料，对于复杂骨折哪项指标最应该被纠正还有待于思考。Fernandez[5]认为桡骨远端骨折复位达到关节面台阶小于2 mm，桡骨短缩小于2 mm，背倾角小于10°，尺偏角大于15°，乙状切迹和尺骨头完好，无腕骨排列紊乱，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。张文才等[6]认为，桡骨远端骨折进行手法或者手术切开复位需要达到的复位标准是：关节面不平整小于2 mm，桡骨远端短缩小于5 mm，掌倾角丢失小于10°，尺偏角丢失小于15°。本组病例显示腕关节功能优良率主要的影像学指标范围为关节面台阶小于1.5 mm，桡骨高度大于8 mm，掌倾角大于5°，尺偏角大于15°。Batra等[7]及国内汤骏等[8]通过对桡骨远端骨折患者的分析均认为桡骨远端骨折高度的丢失对腕关节功能影响最大，与本组数据完全吻合。生理情况下桡骨远端关节面承受大约80%轴向载荷，当其高度降低到一定程度后整个腕关节力学环境发生变化，受力向尺骨关节面转移，月骨与尺骨撞击，腕伸肌群卷曲，力臂短缩使得握指无力，关节疼痛，是造成腕关节功能障碍的最主要原因。至于掌倾角、关节面平整度、尺偏角哪个对关节功能影响更大仍存在分歧[9]。姜保国等[10]认为，桡骨远端短缩及关节面不平整是影响腕关节功能的主要因素，掌倾角的减小对腕关节功能影响不大。Wilcke等[11]对78 例桡骨远端骨折患者进行了随访，认为桡骨远端骨折背倾角大于15°时将严重影响腕关节的功能。本组数据显示腕关节功能差评的掌倾角小于5°，关节面台阶大于1.5 mm，且关节面台阶的相关性大于掌倾角。分析原因：a)台阶的形成导致关节疼痛，从而影响了关节的活动，关节逐渐僵硬，是创伤性关节炎形成的主要原因。b)由于台阶形成导致关节软骨磨损加重，刺激周围软骨下骨质增生进一步限制了关节活动。事实上腕关节功能受多因素影响，各项参数也很少单独存在，往往是相互影响造成的结果，因此在临床工作中应该尽可能达到其解剖标准。

本组6 例患者在2周内出现反复移位，分析原因：这些患者都不同程度上存在桡骨短缩，尤其是合并背侧骨质缺损。Mackenney等[12]通过对4 000 例桡骨远端骨折患者进行回顾性分析认为骨折的再移位与骨折的类型有关，而桡骨远端背侧粉碎程度是最主要的原因。另外，受伤后2周是软组织由水肿到水肿消退的过渡时期，骨折端仅血肿形成，并没有形成能起足够支撑作用的软骨。此时的骨折端一旦失去了周围组织的夹板效应而容易再次移位，因此，对受伤后2周尤其合并桡骨短缩、背侧骨质缺损的患者应该格外小心，做到多跟踪、勤复查，必要时及时更换石膏。

图1 腕关节功能评分与关节面台阶之间的关系 图2 腕关节功能评分与掌倾角之间的关系

图3 腕关节功能评分与桡骨远端高度之间的关系 图4 腕关节功能评分与尺偏角之间的关系

[1]Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of complex fractures：wrist fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33(1)：35-57.

[2]Villar RN，Marsh D，Rushton N，etal.Three years after Colles ′fracture.A prospective review[J].J Bone Joint Surg(Br)，1987，69(4)：635-638.

[3]李绍良，贡小英.对保守治疗桡骨远端骨折稳定性的评价[J].中华医学杂志，2006，86(11)：759-761.

[4]姜保国.桡骨远端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(3)：236-239.

[5]Fernandez D L.Should anatomic reduction be pursued in distal radial fractures[J].J Hand Surg Br，2000，25 (6)：523-527.

[6]张文才，阳晟，程英雄，等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨不稳定远端骨折的回顾性研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5)：405-407.

[7]Batra S，Gupta A.The effect of fracture-related factors on the functional outcome at 1 year in distal radius fractures[J].Injury，2002，33 (6)：499-502.

[8]汤骏，高伟阳，徐华梓.桡骨远端骨折影像学测量指标与近期疗效的关系[J].中华手外科杂志，2008，24(2)：69-71.

[9]陈一心，宋知非.桡骨远端骨折治疗的研究进展[J].临床骨科杂志，2004，7(2)：471-473.

[10]姜保国，张殿英，傅忠国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2002，22(2)：80-83.

[11]Wilcke MK，Abbaszadegan H，Adolphson PY.Patient-perceived outcome after displaced distal radius fractures.A comparison between radiological parameters，objective physical variables，and the DASH score[J].J Hand Surg(Am)，2007，20 (4)：290-298.

[12]Mackenney PJ，McQueen MM，Elton R.Prediction of instability in distal radial fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(9)：1944-1951.

1008-5572(2015)09-0831-03

佛山市医学科学技术研究计划(2013423)

R683.41

B

2014-12-10

罗鹏刚(1977- )，男，主治医师，广东医学院附属高明医院骨二科，528500。