短期小剂量米力农治疗扩张型心肌病顽固性心衰的应用效果观察

杨雪

扩张型心肌病是一种原因不明的以单或双侧心室扩大、心室收缩力减退的心脏病变，一旦发展至失代偿阶段，心脏功能会显著恶化，产生顽固性心衰[1]。扩张型心肌病顽固性心衰治疗比较棘手，死亡率较高，容易发生猝死，已成为心内科死亡的主要原因之一。顽固性心衰会增加临床症状的严重程度，给患者带来极大的痛苦，因此如何改善临床症状，增加心脏功能是临床要解决的一个重要问题。常规的治疗方法采用强心、利尿、扩张血管等，效果有限。米力农为新一代强心药物，大剂量应用时会产生负性作用，使临床应用存在一些争议[2]。为了观察小剂量米力农的疗效及安全性，本研究采用短期小剂量米力农治疗扩张型心肌病顽固性心衰，取得了良好的临床疗效，不良反应发生率也较低，现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年1月-2015年1月在重症医学科治疗的50例扩张型心肌病顽固性心衰患者随机数字表法分为两组，观察组25例，男14例，女11例，年龄34~78岁，平均（61.5±3.6）岁，病程1~3年；对照组25例，男15例，女10例，年龄32~79岁，平均（60.7±3.4）岁，病程1~5年；所有患者均符合WHO/ISFC关于扩张型心肌病诊断标准[3]；超声心动图证实有心腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱；排除严重肝肾疾病、肺部感染、肥厚型梗阻性心肌疾病、严重心律失常、精神异常、收缩压<80 mm Hg及肿瘤患者；比较两组患者的性别、年龄、病情严重程度、心电图等无明显差别，可进行分析研究。

1.2 入选标准 （1）按NYHA心功能分级为Ⅵ级，并符合顽固性心力衰竭标准；（2）积极纠正心衰诱因如肺部感染、水纳潴留等，症状无明显改善；（3）吸氧治疗后无明显治疗效果或症状加重；（4）已使用常规药物治疗者[4]。

1.3 方法 所有患者均采用常规抗心衰治疗方法，患者绝对卧床休息，给予吸氧，采用血管扩张剂ACEI类药物、利尿剂、多巴酚丁胺6~15 μg/（kg·min）微泵持续注射，心功能改善后加用β受体阻滞剂，酌情用或不用洋地黄。观察组在此基础上加用短期小剂量米力农治疗，将乳酸米力农注射液（南京正大天晴制药有限公司生产，国药准字H20133048）5 mg加入生理盐水40 mL中持续微泵注射6 h，1次/d[5]。用药过程中注意心电监护，对于合并恶性室性心律失常者，给予胺碘酮，对心功能影响较小，尽量减少猝死的发生率。连续使用10 d后评价疗效。治疗期间观察患者症状、体征、心电图、肝肾功能、血电解质、血尿常规等指标变化，一旦发生异常情况立即停止治疗给予相应处理。

1.4 疗效判断标准 按NYHA分级改善评定标准。显效：症状及体征明显改善，心功能提高Ⅱ级以上；有效：症状及体征有所好转，心功能提高Ⅰ级以上；无效：症状及体征无明显改善，心功能无改善甚至恶化[6]。

1.5 观察指标 （1）心功能测定：治疗10 d后采用超声心动图检查两组患者的心脏搏出量情况，包括左心室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）、心脏指数（CI）及心率（HR），评价心功能改善情况，以LVEF及SV评价左室收缩功能；（2）不良反应：观察两组患者有无心率失常、早搏、心室颤动、恶心呕吐等不良反应发生，特别是血压的变化和心率失常，并计算不良反应发生率。

1.6 统计学处理 所有临床资料使用SPSS 17.0计算机软件包进行统计分析，计量资料属正态分布的采用（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采取 字2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组治疗有效率为92%，显著高于对照组的76%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 两组患者治疗后心功能比较 观察组LVEF、SV、CI及HR均明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后心功能比较（x-±s）

2.3 两组患者不良反应比较 两组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者不良反应比较

3 讨论

扩张型心肌病顽固性心衰的病因病机复杂，临床将顽固性心衰的心功能定义为NYHA分级为3~4级，其病理特点表现为心脏泵血功能显著下降，使全身供血明显不足，激活了体内的交感-儿茶酚胺系统，茶酚胺浓度急剧增加，心率加快[7]。但是由于儿茶酚胺血浓度增加，使心肌细胞上的肾上腺素能受体数目减少，反而导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度兴奋，体内水、钠严重潴留，电解质紊乱，显著加重心脏前负荷，使心脏功能更加恶化[8]。故扩张型心肌病极易发展为顽固性心衰，给临床的治疗及预后都带来不利影响。

本病患者多处于心脏衰竭的终末期，治疗难度大，预后多不佳。其治疗的目的在于延缓心衰的进程，尽快改善心衰症状，提高预后，降低再入院率和猝死率。常规使用的洋地黄类强心剂临床耐受性较差，且容易发生中毒反应，临床使用较为谨慎。β1-受体兴奋剂多巴酚丁胺能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加，同时可降低外周血管阻力，降低心室充盈压，促进房室结传导，对心肌产生正性肌力作用。但长期使用此药易造成心肌β受体下调，使疗效受到影响，而且能兴奋心脏传导系统，易诱发异位心律失常或使原有的心律失常程度加重[9]。

米力农为磷酸二酯酶抑制剂，为正性肌力药，可选择性地抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶Ⅲ，增加细胞内的CAMP含量；调节和改变细胞内外钙离子的转运，使细胞内钙离子增加并达到新的稳定水平，提高钙离子的内流，增强心肌收缩力，扩张血管，心排血量增加，兼具正性肌力作用和血管扩张作用。尤其适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。在心脏β受体下调和对β受体兴奋剂敏感性降低时仍然有效，小剂量缓慢静脉注射对诱发心律失常有显著降低作用，推荐负荷剂量低于50 μg/kg，除偶发室性早搏外，未发现明显恶性心律失常证据，证明临床应用安全性较高[10]。本研究采用的是微泵注入方式，可调节滴速，使剂量可控，作用力持久，耐受性更佳，对于药效的发挥效果更好，避免了静脉滴注的药量释放不均匀。临床研究显示，常规或大剂量应用米力农时，对降低患者的猝死率及再入院率疗效较差，甚至有负性作用，因此临床应限制常规或大剂量米力农的应用。且长期应用米力农对改善心脏运动耐量效果不佳，会增加病死率，故临床以小剂量短期应用疗效最佳。

刘莹等[11]研究显示，治疗组心功能改善总有效率为89.7%，对照组为65.5%；治疗组SV、CO、LVEF治疗后明显较对照组改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）；认为微量泵恒速短期泵入小剂量米力农改善心功能近期疗效满意。胡武明等[12]研究显示，小剂量组与常规组的治疗有效率相当，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗前后SV、CO、LVEF差异无统计学意义，而BNP明显下降，6 min步行距离明显延长，比较差异有统计学意义（P<0.05）；小剂量组发生室性心律失常、低血压则明显少于常规剂量组；认为小剂量米力农注射液微量泵维持治疗CHF急性加重期效果较好，且较常规剂量治疗时不良反应更少。金美娟等[13]研究显示，小剂量组较常规治疗组及大剂量组治疗有效率高，比较差异有统计学意义（P<0.05）；但小剂量组的心律失常发生数明显减少，无其他明显毒副作用；认为较少米力农的使用剂量并不会降低顽固性心力衰竭的治疗效果，短期使用可增加安全性，减少恶性心律失常的发生。袁鹏等[14]研究显示，米力农对收缩压和舒张压影响，比较差有统计学意义（P<0.05），但减慢输液速度后血压回升，患者无症状，无影响治疗；米力农组合氨力农组均出现1例严重心律失常，比较差异无统计学意义；米力农组室性早搏较多，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组均对血小板数量无明显影响；认为米力农治疗严重心力衰竭时只要注意用药时间及滴注速度，同时密切注意血压及心律变化，其安全性值得信赖。章琦等[15]研究显示，米力农与美托洛尔联合治疗与常规治疗组相比，在6 min步行试验距离、心率、LVEF、LVd及每搏输出量上有明显改善（P<0.05）；且米力农与美托洛尔联合治疗的预后指标（再入院率及猝死率）均小于常规治疗组（P<0.05）；认为米力农与美托洛尔治疗难治性心衰是有效可行的，但对于患者的长期预后特别是对猝死率的影响还需要大规模临床研究来证实。

本研究结果也显示，观察组治疗有效率为92%，显著高于对照组的76%；观察组左心室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）及心脏指数（CI）均明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未发生恶性心率失常，不良反应发生率比较，差异无统计学意义。充分证明短期小剂量米力农的应用可增强心脏功能，扩张心血管，增强心肌耐缺氧能力，对长期改善心脏功能有积极的意义。且小剂量应用不会增加不良反应，能明显减少恶性心律失常的发生率，仅有少量轻微不良反应，经对症治疗后均好转，未发生一例猝死或病死病例，保证了临床治疗的安全性。

综上所述，短期小剂量米力农治疗扩张型心肌病顽固性心衰疗效确切，特别是近期疗效显著，安全性高，对减少猝死率及再入院率效果良好，值得在临床推广应用。但本研究样本量较少，观察时间有效，尚需更大量样本及更长的随访时间来补充论证。

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