NAVA与PSV两种通气模式下患者舒适度的比较性研究*

刘志红 尹彦玲 吴彦烁

随着重症医学专业的迅速发展，机械通气作为呼吸支持的重要手段，其呼吸模式也在不断发展创新，早期正压通气模式仅有压力控制通气（PCV）和容积控制通气（VCV），随着对同步性和安全性要求的提高，两种模式逐渐发展为压力辅助/控制通气、容积辅助/控制通气，并出现定容型和定压型间歇指令通气（IMV）、压力支持通气（PSV）等模式。近20年来，新模式不断出现，但除成比例通气（PAV）、神经调节辅助通气（NAVA）是真正意义上的突破外，其他模式皆为上述传统模式的衍化[1]。早在1999年Sinderby等[2]就成功将膈肌电活动（electrical activity of the diaphragm，EAdi）用于控制机械通气，并将这种新型通气模式命名为神经调节辅助通气。神经调节辅助通气（NAVA）是利用神经呼吸信号控制呼吸机送气的全新通气模式[3]。该模式的实施需要在食管内膈肌平面插入一根特殊的鼻胃管，鼻胃管安装有双极电极，可以感触EAdi，根据EAdi信号的强弱，及时成比例地给予通气支持，NAVA的呼气触发发生于EAdi信号减弱至其峰值的70%时，吸气触发和呼气触发切换均由EAdi的变化决定[4]。与传统的机械通气模式相比，在膈肌收缩后产生的流速或压力变化来触发送气，减少了触发时间延迟及吸呼气转换时间延迟，呼吸机能感知呼吸中枢放电而开始送气，减少了ICU患者对呼吸机的依赖；NAVA模式在婴幼儿先心病术后应用中与传统PSV模式相比在血流动力学上具有同样的安全性，NAVA可以减少肺损伤，且可避免发生过度辅助的风险[5]。NAVA模式下呼吸机提供的通气量与患者需要的潮气量相匹配，保证了人机协调，真正实现了人机对话，彻底改变了传统呼吸机简单、机械的通气方式[6]。然而，在临床实践中，机械通气过程中常出现各种情况，机械通气患者也常存在诸多心理和生理的不适，每位患者的反应和需要也各不相同[7]，应用NAVA通气过程中，留置专用胃管作为一种应激源，可通过心理上的恐惧和生理上的创伤，对患者的正常心理活动产生直接影响，从而造成心理和躯体的不适[8]，其相关内容需要进一步的临床关注与研究。目前研究显示，机械通气患者普遍存在中度不舒适[9-10]。影响机械通气患者舒适度的相关因素错综复杂，除外诸多相关因素，如疾病的严重程度、气管插管带来的不适、心理上的不适、临床各种有创操作的侵袭、睡眠紊乱、周围环境差等，还存在通气模式设置不合理带来的不适。本研究通过对两种机械通气模式的患者进行问卷调查、并应用SAS评分进行测评调查，对 NAVA模式与PSV模式下患者的舒适度进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究时间为2010年6月-2013年6月，研究中心为河北医科大学第四医院重症医学科（ICU），研究对象为ICU收治的发生呼吸衰竭需要应用机械通气治疗的重症患者，且在机械通气治疗过程中应用了镇静镇痛措施24 h以上。排除标准包括呼吸中枢抑制、高位截瘫、严重神经传导障碍、膈肌麻痹、食管瘘、胃肠道肿瘤术后等疾病，同时两组患者均选用德国生产的Servo-i型号呼吸机，以排除相关因素的干扰如不同呼吸机型号之间的差异等。最终入选患者60例，随机数字表法分为NAVA组、PSV组各30例，包括男44例，女16例；年龄28~89岁，平均55.6岁；其中重症肺炎26例，ARDS 22例，COPD 12例。

1.2 方法 采取回顾式调查方法，参照中南大学王署红[11]的硕士学位论文《机械通气患者舒适度的认知调查与对策研究》统一设计问卷，内容包括患者的一般资料（包括年龄、婚姻状况、性别、职业、文化程度），引起不舒适的相关因素包括生理因素（呼吸机不合拍、气管插管、吸痰、沟通障碍、睡眠障碍、口干口渴、活动受限）、心理因素（焦虑紧张、抑郁害怕、孤独、不了解病情）及社会因素（周围环境、经济负担、缺乏家人支持、缺乏医务人员支持）共15个项目，每个项目5个选项，依次记为1~5分；1分为不重要，2分为一般重要，3分为重要，4分为很重要，5分为非常重要。患者实施机械通气24 h以上并且病情相对稳定，应用《影响机械通气患者舒适情况调查研究表》测评患者舒适度。问卷由责任护士发给神志清醒的患者，评定前由工作人员向患者说明填写要求，因机械通气治疗患者不方便独立填写，可由护士协助将调查表的内容逐条念出，并不带任何暗示和偏向，让患者独立作出评定，要求当天完成并收回。

两组在机械通气过程中均应用同种药物且同种剂量的镇静镇痛24 h以上，应用Riker镇静躁动评分进行测评，SAS评分标准：共1~7分，7分为危险躁动，表现为试图拔除气管内插管，在床上辗转挣扎，翻越床栏，攻击医护人员；6分为非常躁动，表现为需要保护性束缚，咬气管插管；5分为躁动，表现为焦虑或身体躁动；4分为安静合作，表现为安静，容易唤醒；3分为镇静，表现为嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒，但又迅速入睡；2分为非常镇静，表现为对躯体刺激有反应；1分为不能唤醒，表现为对恶性刺激无或仅有轻微反应。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件对资料进行分析，人机对抗发生率为计数资料，应用 字2检验进行比较；计量资料SAS评分值不符合正态分布，应用秩和检验。P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

NAVA组与PSV组患者在气管插管、口干口渴、活动受限等方面比较，差异无统计学意义。在研究中NAVA组5例患者出现人机对抗，发生率为16.7%（5/30），PSV组12例患者出现人机对抗，发生率为40.0%（12/30），两组人机对抗比率比较，差异有统计学意义（ 字2=4.022，P<0.05）。NAVA组与PSV组在应用镇静镇痛24 h后的SAS评分情况进行比较，NAVA组中位数（四分位间距）3.50（1.00），正态性检验P=0.000，非正态分布；PSV组中位数（四分位间距）4.00（3.00），正态性检验P=0.034，非正态分布，两组SAS评分比较差异有统计学意义（Z=-2.012，P=0.043）。（表1、图1）。实施NAVA模式患者的舒适度在人机对抗方面、实施镇静镇痛后SAS评分分值较PSV模式均有一定改善。

表1 两组Riker镇静、躁动评分（SAS）情况 例

图1 两组患者SAS评分比较

3 讨论

机械通气治疗时，能够使患者在生理、心理上缩短、降低不愉快的程度，是舒适护理的前提，ICU护士的专业知识是决定护理质量的重要因素[10]。临床工作中应加强与机械通气患者的沟通，除正确认识机械通气患者的不适外，更应把握和评估导致机械通气患者不舒适的原因，对患者实施有效的关爱和照顾[11]。要充分评估和认识患者不舒适的原因，就要积极学习机械通气的相关知识，尤其NAVA作为全新的呼吸模式，有区别于传统呼吸模式的自身特点和优势，在PSV模式下，呼吸机的送气触发需要一定的吸气做功（产生一定流速），且要克服肺弹性阻力、气道阻力后，才能触发呼吸机，易导致触发相应延迟、无效触发、呼气肌疲劳和患者不适感等情况，而NAVA能够保证呼吸机通气启动、转换与患者的瞬间吸气需求相一致，是直接基于患者呼吸中枢的驱动，也就是患者本身实际的通气需要[12]。Matthieu Schmidt等[13]提出，与PSV比较，NAVA模式下增加了呼吸的变异性和复杂性，然而EAdi信号的复杂性是未变的，是否改善临床结果需要不断的来研究证明。又有研究显示较PSV模式而言，采用NAVA模式的呼吸参数有很大的变化，这可能是导致患者氧合有更多改善的原因[14]。NAVA的临床应用尚处于起始阶段，需要大量的临床实践来进一步探讨。本研究通过对本院ICU内实施NAVA模式的患者进行舒适度调查，得到NAVA模式患者的舒适度较PSV模式在人机对抗方面有统计学差异，对实施NAVA模式后应用镇静镇痛后SAS评分分值测评得到该模式较PSV模式患者的躁动程度减轻。但该研究存在着一定局限性，我院为肿瘤专科医院，大多为消化道肿瘤病例，因不具备NAVA模式下专用鼻胃管置入的生理条件，导致临床病例数偏少，样本含量相对偏小，影响了本研究结果的可靠性；NAVA能够与呼吸机同步化，支持患者的每一次自主呼吸，具有灵敏的触发，最小的误触发和最小的触发延迟（40~80 ms），可根据患者的需要终止吸气环，保证每次呼吸之间灵活迅速的变化，根据患者的需要给予呼吸支持[15]。NAVA的应用必将为机械通气患者带来与以往不同的感受，希望今后ICU护士能持续关注危重症患者在使用NAVA模式期间的舒适度并积极开展相关研究，充分发挥护理工作的作用，以期降低机械通气患者的痛苦不适。

[1]朱蕾.传统通气模式的发展演变和临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（1）：72-73.

[2] Sinderby C，Navalesi P，Beck J，et al.Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure[J].Nat Med，1999，5（12）：1433-1436.

[3]姚秀丽，詹庆元.解读神经调节通气辅助模式[J].中国实用内科杂志，2011，31（6）：457-459.

[4]钟琳，于湘友.呼吸机通气模式新进展[J].临床麻醉学杂志，2010，26（4）：364-365.

[5]朱丽敏，史珍英，季罡，等.神经调节辅助通气在婴幼儿先天性心脏病术后的应用[J].中国当代儿科杂志，2009，11（6）：433-436.

[6]孟涛城，王翼，张斌.神经调节辅助通气研究新进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（23）：7736-7738.

[7]许章英，程洁曼，赵瑜.ICU机械通气清醒患者的舒适护理[J].解放军护理杂志，2009，26（8A）：62-63.

[8]苑晓红.留置胃管患者舒适护理分析[J].中国医学创新，2010，7（21）：105.

[9]黄少珠，郑美霞.机械通气患者不舒适原因调查分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（5）：52-53.

[10]刘传兰，范瑞芳，赵玲芳，等.舒适护理模式在ICU机械通气清醒患者中的应用[J].西北国防医学杂志，2010，31（2）：92-94.

[11]王署红，将冬梅，周建辉，等.机械通气患者舒适度与医务人员认知状况比较[J].中国实用护理杂志，2007，23（10）：58-59.

[12]林竹，王兵，王勇强，等.神经调节辅助通气在重症创伤性湿肺合并ARDS患者中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（5）：479-481.

[13] Matthieu Schmidt，Alexandre Demoule，Christophe Cracco，et al.Neurally adjusted ventilatory assist increases respiratory variability and complexity in acute respiratory failure[J].Anesthesiology，2010，112（3）：670-681.

[14] Yannael Coisel，Gerald Chanques，Boris Jung，et al.Neurally adjusted ventilatory assist in critically ill postoperative patients：a crossover randomized study[J].Anesthesiology，2010，113（4）：925-935.

[15]韩彤妍，童笑梅，朴梅花，等.神经调节辅助通气在儿科的应用[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29（12）：943-945.