改良体位在早产儿PICC导管异位于不同位置的处理效果观察*

邓桂珍 谭瑞贞

国内于20世纪90年代开始将经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术应用于早产儿和极（超）低出生体重儿，输注有刺激性的药物和静脉营养，具有操作简单、成功率高、相对安全、术后易于固定等优点[1]，而且能减轻护士的工作量，深受护士青睐，现在NICU是已广泛开展的技术。但在临床置管的过程中最常见的并发症是导管异位，国外有文献报道异位率高达34.2%[2]，国内有文献报道早产儿发生异位率为20.3%[3]。本科采用改良体位方法调整异位于对侧锁骨下和腋静脉的早产儿PICC导管，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年12月在本院新生儿科NICU住院期间置入PICC导管出现异位于对侧锁骨下静脉（A组）的早产儿25例，男12例，女13例，平均胎龄（31±0.9）周，平均体重（1.4±0.3）kg。随机分为试验A组12例和对照A组13例，两组患儿在胎龄、出生体重、日龄以及疾病的基本情况方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。住院期间置入PICC导管出现异位于腋静脉（B组）的早产儿15例，男7例，女8例，平均胎龄（31±0.9）周，平均体重（1.4±0.3）kg。随机分为试验B组8例和对照B组7例，两组患儿在胎龄、出生体重、日龄以及疾病的基本情况方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 置管前准备：患者的准备，置管前要先征得家属的同意，并向患者讲述PICC置管的目的、方法、优点、注意事项以及可能出现的并发症，消除家长的思想负担，并签订患者知情同意书，置管前检查患者的凝血机制。工作人员的准备：手卫生的落实，严格最大化的无菌屏障，穿手术衣，戴无菌手套，由经过培训有置管资质的护士置管。环境的准备：独立的消毒操作间置管，置管前先进行环境的清洁及消毒。物品的准备：PICC穿刺包（两组均采用美国BD公司生产的1.9Fr 单腔PICC导管），科内自配的无菌治疗碗，内的棉球、纱块，另配无菌止血带，手套、注射器等必备物品。置管时：将患儿置于辐射抢救台，根据患儿给予安慰奶嘴安抚，必要时根据医嘱使用适当的镇静、镇痛，均选择在上肢肘部静脉穿刺，血管的评估，首选贵要静脉、正中静脉、头静脉、体表测量方法，患儿于平卧位，置管手臂外展与躯干成90°，测量穿刺点至胸锁关节，然后向下至第3肋间的长度[4]。按PICC置管标准流程进行置管，上肢静脉穿刺后，导管头端送达肩部，助手需将患儿头转向穿刺侧，下颌紧贴肩部，置管后采用早产儿平卧时常见体位上肢内收屈肘位行床边X线摄片。结果导管异位于对侧锁骨下静脉为A组，异位于腋静脉为B组。A组与放射科医生一起测量导管头端到穿刺侧锁骨中线的长度，重新按PICC置管常规操作，将导管按测量的长度退出锁骨中线处，并回抽观察血量是否丰富，试验A组改变患者体位为穿刺侧30°侧卧位，缓慢送入导管；对照A组采用生理盐水3~5 mL边脉冲边送管。B组与放射科医生一起测量导管尖端到穿刺侧肩峰的长度，将导管按测量的长度退出至肩峰处，试验B组将辐射台调为斜坡位抬高床头30°上举穿刺侧上肢与操作平台形成30°，均速送导管，对照B组采用生理盐水3~5 mL边脉冲边送管。A、B两组中每组病例均最多调整3次，如无法送入预插长度，不再作调整，将导管退至回血丰富的部位，当中长导管使用，注意观察局部情况，再次床旁X光定位。

1.2.2 PICC导管尖端的位置确定 以X线片确定导管尖端位置，以导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处为正确位置（第5~6胸椎）[5]，余均为导管异位，根据放射科医生报告选择PICC导管尖端位于侧锁骨下静脉、腋静脉进行本研究。

1.3 观察指标 对A、B两组中每组的导管调整次数、成功率、导管留置时间、静脉炎的发生率进行观察和比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用 字2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 A组中每组调整次数与成功率的比较 试验A组的导管调整次数与成功率均优于对照A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 A组中每组置管调整次数及成功率比较

2.2 B组中每组调整次数与成功率的比较 试验B组的导管调整次数与成功率与对照B组比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表2 B组中每组置管调整次数及成功率比较

2.3 A组中每组留置时间与静脉炎发生情况的比较 试验A组的导管留置时间与对照A组相比差异有统计学意义（P<0.05），而静脉炎的发生率与对照A组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 A组中每组留置时间与静脉炎发生情况的比较

2.4 B组中每组留置时间与静脉炎发生情况的比较 试验B组的导管留置时间与对照B组比较差异有统计学意义（P<0.05），静脉炎的发生率与对照B组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 B组中每组留置时间与静脉炎发生情况比较

3 讨论

3.1 PICC导管尖端准确定位的重要性 早产儿在生后的较长一段时间必须依靠静脉通路获取足够的营养，需使用对血管刺激较强的静脉营养液，外周静脉较难满足，外渗几率高。叶秀桢等[6]研究后指出如果对早产儿反复的静脉穿刺，作为不良刺激，不但会影响体重的增长，而且疼痛的刺激会引起血氧不稳定，呼吸暂停，反复的哭闹烦躁也会引起颅内压力的改变。使用安抚奶嘴给予新生儿穿刺时的安慰对患者穿刺时对疼痛有缓解的作用，也有研究表明经奶嘴加甜味剂喂服对新生儿静脉穿刺疼痛有效的止痛效果佳[7]。在本研究中患儿在穿刺过程中无出现反复哭闹而引起的血氧不稳定。另早产儿上腔静脉长度为2~3 cm，出生后身长前3个月增长11~12 cm，平均每月增长3~4 cm[8]，因此要确保导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处，以免因身体长高而导致异位，有非计划性拔管的可能。有研究中心静脉发生非计划性拔管占40%[9]。PICC费用较高，如出现异位而非计划性拔管，不仅造成经济损失，重要的是影响了早产儿的静脉营养治疗。有研究报道，导管尖端位于上腔静脉时，将大大提高PICC的留置时间[10]。

3.2 改变体位有效调整PICC异位于对侧锁骨下静脉 导管异位于对侧锁骨下静脉导管的调整成功率高（表1），穿刺侧30°侧卧位改变了对侧锁骨下静脉与头臂静脉的角度，使对侧锁骨下静脉与头臂静脉形成较小的锐角，美国BD公司生产的1.9Fr 单腔PICC导管教材质柔软，无导丝引导，遇阻力会改变方向，有效避免了导管进入对侧锁骨下情况，导管更容易经同侧头臂静脉顺利进入上腔静脉。

3.3 穿刺侧上肢上举体位能纠正腋异位 锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静脉），汇合处称为静脉角，一般左侧颈静脉角为81.5°，右侧为79.4°[11]。上肢上举的体位加大了锁骨下静脉与头臂静脉的角度，使腋静脉与锁骨下静脉形成较大的钝角，使导管更容易经头臂静脉顺利进入上腔静脉中下段。本研究中对于导管异位于腋静脉的纠正，试验组比对照组成功率高，但差异无统计学意义，可能是因例数较少，或与所选择的穿刺肢体及静脉有关系。

3.4 PICC导管留置时间 对于异位于对侧锁骨下静脉及腋静脉的PICC导管调整成功后的留置时间显著长于对照组，因调整后导管的尖端位于上腔静脉，而锁骨下静脉虽为大血管，然而与上腔静脉相比，血管较细小，输液影响导管终端周围组织的血液循环，因此导管终端异位时不能长时间留置[12]。据报道，在成人中等长度导管可以安全地使用2周或更长时间[13]。

3.5 静脉炎的发生 在A、B两组中静脉炎的发生率均无差异，因置管护士经资质培训，而且熟练掌握操作技巧，手法动作轻柔，避免过快反复的穿刺，以免对血管内膜造成损伤[14]，本研究中导管调整次数不超过3次，也是减轻对血管的损伤。

3.6 严格无菌操作 床边胸片显示异位后，于2 h内进行纠正，并要建立最大化无菌屏障，按穿刺的步骤规范消毒，在调整时需双人的配合，确保体位的改变均在无菌区内。导管相关性感染最常见的原因是在插管的过程中插管处皮肤携带的病原菌随管道进入体内所致，因此严格无菌操作为其预防的关键所在[15]。因严格执行无菌操作，在本研究中留置的PICC导管的病例中均未发生导管相关血流感染。

改变体位使对侧锁骨下静脉与头臂静脉的角度发生改变，使对侧锁骨下静脉与头臂静脉形成较小的锐角，而且较好地避免了导管进入对侧锁骨下静脉，有效地纠正了导管异位，操作简单，可明显提高留置时间，减少对于早产儿的不良刺激，可减少液体外渗，提高早产儿的生活质量。腋静脉异位的纠正因病例数据少，效果研究有待进一步的探讨。

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