右美托咪啶对维库溴铵靶控输注的起效时间和临床作用时间的影响分析*

孙岸灵 王鑫 梁倩 罗德兴

右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，Dex激动 α2∶α1受体比例为 1620∶1，约是可乐定（α2∶α1=220∶1）的8倍。研究发现，右美托咪啶不影响维库溴铵的起效时间，但可以显著增加其神经肌松阻滞作用。当前，右美托咪啶复合其他药物已经广泛应用于全身麻醉[1-2]。但是，关于右美托咪啶对肌松药的药效影响研究较少，本研究观察右美托咪啶对维库溴铵靶控输注药效学的影响，并对其作用机理进行探讨，为临床推广应用提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年3月-2014年6月择期结肠癌根治术的患者60例，ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级，排除严重心律失常、使用影响神经肌肉传导药物记录、肌肉病变、电解质紊乱患者，采用双盲对照将其随机分为对照组和研究组，每组30例。对照组男18例，女12例，年龄（59.8±5.1）岁，体重（63.0±10.6）kg，给予常规维库溴铵靶控输注，研究组男16例，女14例，年龄（60.6±5.7）岁，体重（62.3±10.1）kg，在对照组基础上加用右美托咪啶。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均不用术前药，入室后常规开放静脉通路，监测心电图（ECG）、有创动脉血压（SBP、MAP、DBP）、中心静脉压（CVP）、脉搏氧饱和度（SpO2）和BIS值。两组患者均采用丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵静脉靶控输注气管插管全麻。试验组利用思路高CP-700 TCI型注射泵进行右美托咪啶泵注，泵注剂量为0.4 μg/kg，并在5 min完成泵注。之后进行120 min的静脉维持泵注，维持剂量0.4 μg/（kg·h）。对照组于泵注方式予以同剂量生理盐水输注。然后使用思路高CP-700 TCI型注射泵持续输注维库溴铵。记录持续输注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）、120 min（T4）的维库溴铵血浆靶控浓度。诱导时血浆靶控浓度为0.3 μg/L，当T1/T4=0时行气管插管。并采用TOF—Watch（r）SX（荷兰）肌松监测监测神经肌肉功能，麻醉状态下采用单刺激肌颤搐（Signal twitch stimulation T1），和 4 个成串刺激（Train of four，TOF，T4）。每个成串刺激间隔15 s，维持T1/T4=0。监测BIS值，维持一定的麻醉深度，两组患者BIS值维持在40~50之间。

1.3 监测指标 患者麻醉前（T0）、持续输注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min （T2）、手术结束时（T3）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），记录两组起效时间、临床时效时间和维库库溴铵靶控浓度，观察两组不良反应发生情况。1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时段的血流动力学变化比较 研究组T1及之后各时段的HR、SBP、DBP显著低于对照组（P<0.01），差异具有统计学意义，见表1。

表1 两组各时段血流动力学变化比较（x-±s）

2.2 两组起效时间、药物作用时间和维库溴铵维持的靶浓度比较 研究组起效时间与对照组无显著差异（P>0.05），但药物作用时间和维库溴铵靶控浓度显著降低（P<0.01），见表2。

表2 两组起效时间、药物作用时间和维持靶浓度的比较（x-±s）

2.3 两组不良反应比较 研究组仅出现1例拔管后肌松残余，而对照组有6例，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组拔管有4例出现呼吸抑制，而对照组有5例，比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组拔管后呼吸抑制、肌松残余发生率比较 例（%）

3 讨论

随着群众生活水平的提高，舒适化医疗将成为医疗行业发展的趋势。为使患者更安全舒适地度过围手术期，右美托咪啶无疑是一种好的药物选择。研究发现右美托咪啶具有抗交感、镇静和镇痛的作用，而无呼吸抑制[3-4]。右美托咪啶为高效α2-肾上腺素能受体激动剂[5]，对α2-肾上腺素能受体作用是可乐定的8倍，且半衰期短，用量很小，具有抗交感、镇静和镇痛的作用。右美托咪啶还能降低麻醉剂的用药剂量，改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率[6-7]。右美托咪啶在维持镇静中的作用不逊色于咪达唑仑和异丙酚，亦能够减少瑞芬太尼的用量。成功应用于临床镇静及各种临床手术麻醉。

术前对患者进行麻醉诱导后，患者体内的保护性反射受到抑制，导致麻醉诱导后和气管插管前这段时间，患者极易出现胃内容物反流，增加误吸发生的风险，尤其是急诊饱胃患者，因此需要一种快速起效的肌松药以达到气管插管的效果。肌松药物的起效快慢很大程度上决定气管插管的时机，缩短肌松药物的起效时间可以缩短全麻诱导时间，减少返流误吸的可能[8-9]。针对择期手术患者一般选择非去极化肌松药，因为去极化肌松药物—琥珀胆碱虽然起效快，给麻醉医师带来良好的插管时间，但是该药物也会给患者带来术后肌肉酸痛、血钾升高以及胃内高压等严重术后不良反应，因此，琥珀胆碱在择期手术中应用很少。非去极化肌松药物与受体上的乙酰胆碱结合部分结合后，能够有效阻止乙酰胆碱与受体进一步结合，同时非去极化肌松药物与乙酰胆碱结合后不会对受体构型产生影响，因此，导致离子通道不开放，这样就无法产生去极化，从而也就阻止了患者体内神经肌肉兴奋的传递。维库溴铵就是广泛应用的一种中时效的非去极化肌松药，它不释放组胺，其药物动力学与罗库溴铵相同，同时具有较小的不良反应发生率。维库溴铵的起效时间较短，在2~3 min之间，略长于罗库溴铵。维库溴铵主要作用部位为突触前受体，其阻滞神经肌传导起效时间也是通过药物与患者神经突触前受体结合来实践，而这个部位结合与突触后受体的生物效应完全不同，在突触前不会出现生物相结合，同时作用的消除也是通过突触后的作用来实现。维库溴铵如果大剂量使用容易导致患者恢复指数增大，重复用药甚至可能出现药物积累现象。

临床麻醉中，影响维库溴铵肌松作用的起效时间和临床时效的因素很多，包括年龄、体重、性别以及麻醉药物的选择等。动物实验表明预先给予大剂量的右美托咪啶能增强维库溴铵的肌松效应[5]，且其作用并不依赖于α2受体。为了更好地探讨右美托咪啶能增强维库溴铵的影响，本研究从起效时间和临床作用时间两个方面对右美托咪啶对维库溴铵靶控输注肌松作用的影响进行了分析。本次研究结果显示，右美托咪啶和生理盐水首剂量前，两组患者的血压和心率经比较差异均无统计学意义，分析可能是因为肌松校正需要一定的作用时间。但在持续输注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、手术结束时（T3）观察组的血压和心率均显著低于对照组。两组患者在肌松效应起效时间方面经比较差异无统计学意义，但在肌松效应的临床作用时间方面，观察组显著长于对照组，且维库溴铵靶控浓度显著低于对照组。即提示，右美托咪啶会对维库溴铵靶控输注药效学产生一定的影响，有效延长其临床作用时间。分析原因，是因为右美托咪啶可以发挥出有效的镇痛、镇静、抗交感作用，并在有效降低血压的同时减少肝、肾血流，而维库溴铵主要通过肾进行代谢与排泄[10-11]。于是，右美托咪啶通过对患者肝肾血流的影响，对维库溴铵的药代动力学产生影响，使之半衰期发生变化，出现明显的延长，从而导致肌松效应临床作用时间的有效延长[12-13]。另外国内有关学者研究发现，Dex对清醒患者产生明显镇静效应，并能加深全麻患者的麻醉深度，在丙泊酚-雷米芬太尼-罗库溴铵静脉全麻中，能减少靶控输注丙泊酚的用量[14-15]。Beom等[16-17]研究表明静脉麻醉药咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、异丙酚对非去极化肌松药的效应无明显影响。

另外，本次研究还观察到，两组患者拔管后肌松残余发生率经比较存在显著差异，观察组显著低于对照组，且拔管后呼吸抑制发生率经比较差异无统计学意义。表明观察组的不良反应相对较少，即提示，在维库溴铵靶控输注中应用右美托咪啶可以有效减少不良反应的发生，提高临床麻醉的安全性。但受样本容量和观察时间等因素的影响，本研究所得到的相关结果以及最终的结论等可能存在一定的局限性。因此，本研究还存在不足之处，还需要在今后予以进一步分析研究。

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