重组人血小板生成素对脓毒症血小板减少患者的作用研究*

杨蕙文 喻秋平 叶兴文 李力 刘松

脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一。其病情凶险，病死率高，医疗资源消耗大，已对人类健康和经济发展造成了巨大的损害[1-2]。研究发现大多数脓毒症患者在病情发展过程中会出现血小板减少情况，而血小板进行性下降往往提示患者存在严重脓毒症并且提示其预后差[3]。重组人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）作为巨核细胞和血小板生成的特异性因子，已被成功应用于实体瘤和白血病化疗后所致的血小板减少症以及特发性血小板减少性紫瘢等患者的治疗中，但其对脓毒症相关性血小板减少患者的临床效果报道甚少，本研究旨在探讨重组人血小板生成素（rhTPO）对脓毒症血小板减少症患者的血液保护作用，以期提高脓毒症患者的临床治疗效果，改善其预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1-12月本院重症医学科（ICU）住院的60例脓毒症合并血小板减少患者作为研究对象，所有患者均符合2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症的诊断标准，且所有患者入院时外周血血小板计数≤50×109/L[4]。排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）对重组人血小板生成素成分过敏；（3）6个月内接受过免疫调节剂治疗；（4）孕产妇、颅脑损伤；（5）年龄≥75岁或≤14岁；（6）严重心脑血管疾病及心肺复苏后；（7）入院24 h内转出或死亡；（8）终末期肝或肾功能衰竭；（9）血液系统疾病及放化疗后；（10）用药前两周应用抗凝药物。所选患者中男32例，女28例，平均年龄（45.2±12.7）岁，采用随机数字表法将所选患者分为试验组（重组人血小板生成素组，30例）和对照组（生理盐水组，30例）。两组患者的性别、年龄、体质量、APACHEⅡ评分、血小板基值、原发病构成比等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入科后均按照脓毒症治疗措施首先给予采取相应血、痰、分泌物等标本的微生物培养，在微生物培养结果出来之前给予广谱抗生素治疗，待微生物结果出来后再根据细菌学培养结果予以调整相应敏感抗生素，在一般综合治疗方面给予两组氨溴索静脉推注或雾化等措施化痰，保肝护胃保护重要脏器功能，补液，乌司他丁等抗氧自由基，给予静脉营养支持或能全力、百普力等行肠外营养支持等综合治疗措施，根据患者病情给予吸氧或面罩给氧，如病情需要则给予呼吸机辅助呼吸。试验组在上述综合治疗的基础上给予重组人血小板生成素注射液300 U/（kg·d）（沈阳三生有限公司，规格15 000 U/支，药物为无色澄明液体，无肉眼可见不溶物），皮下注射，连用7 d；对照组在综合治疗的基础上给予同等容量0.9%氯化钠溶液代替重组人血小板生成素注射液。在用药过程中，如患者血小板计数恢复至100×109/L时即停用升血小板药；如血小板计数<30×109/L或有出血倾向时，即给予输注机采新鲜血小板，具体输注量根据血小板检测结果而定。

1.3 观察指标 两组患者均抽取肘静脉血，采用全自动血细胞分析仪及全自动生化仪检测用药前及用药后第1、2、3、5、7天两组患者血常规、生化指标及凝血指标。记录治疗过程中两组患者血小板输注具体量。根据血细胞及生化等检测结果，记录药物对肝肾功能（ALT、Cr）、凝血功能（PT）、红细胞（RBC）、白细胞（WBC）的影响情况。

1.4 统计学处理 所获数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血小板计数比较 两组治疗后血小板计数均较治疗前升高，比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后第1、2天，两组血小板计数均有升高，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组用药后第3、5、7天血小板上升幅度均明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1及图1。

图1 治疗后血小板随时间的变化

表1 两组患者血小板计数比较（x-±s） ×109/L

2.2 自发性出血及输注血小板情况比较 在治疗过程中60例患者中有12例出现自发性出血倾向。其中对照组7例，试验组5例。两组自发出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组输注新鲜机采血小板（1.09±0.72）个治疗量，明显低于对照组的（3.25±1.20）个治疗量，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 两组肝肾功能、凝血功能、红细胞、白细胞情况比较 两组患者用药前及用药后第3、5、7天对ALT、Cr、PT、RBC、WBC比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组肝肾功能、凝血功能、红细胞、白细胞情况比较（x-±s）

3 讨论

脓毒血症是严重创伤、感染、烧伤、休克、重症胰腺炎、重大手术等临床危重患者最为常见的严重并发症之一，是导致多器官功能障碍综合征（MODS）及脓毒性休克发生的重要病因，35%~59%的脓毒症患者可发生血小板减少[5-6]。脓毒症血小板减少的患者存在ICU住院时间延长、更大的出血可能及低生存率等风险[7]。研究表明，血小板是联系脓毒症凝血与炎症、内源性与获得性免疫之间的桥梁，脓毒症患者普遍存在凝血系统功能的紊乱，其具体表现为外周血中出现血液内有形成分的异常，尤其是血小板对细菌毒素十分敏感[8-9]。血小板表面有多种黏附分子和受体表达，借助这些受体，血小板对入侵的病原微生物快速做出反应。作为介导脓毒症内源性免疫和获得性免疫的桥梁，激活的血小板与激活的内皮细胞相互作用，通过正反馈形式使宿主反应放大、炎性因子瀑布释放，造成炎症反应加剧及循环中血小板数量下降[10-12]。本研究显示所有研究对象入院后检测血小板基值均低于正常值水平，从而也证实了这一点。

脓毒症并发严重的血小板减少患者可发生内脏器官出血，危及生命，因此积极纠正血小板减少成为临床医师的关键问题。目前，脓毒症相关性血小板减少患者的治疗仍是现代医学中的一大难题，近年来，对于脓毒症血小板减少的治疗仍以原发病的治疗、控制感染、支持脏器功能及调节免疫反应为主，缺乏安全有效、疗效确切、副作用小的治疗方法，而多次输注血小板又可产生抗体，进而降低输注血小板的有效性，增加血小板输注并发症及经血液传播疾病的几率。静脉注射用人血免疫球蛋白，可中和内外毒素和各种细菌产物，减少促炎因子，增加抗炎因子，减少血小板破坏但因其价格昂贵及疗效不肯定使其临床应用范围受限[13-14]。

重组人血小板生成素（rhTPO）是利用基因工程技术由中国仓鼠卵巢细胞中表达，经提纯而制成的全长糖基化修饰的糖蛋白分子，结构与天然TPO完全一致，与内源性血小板生成素具有相似的升高血小板的药理作用。全程性参与巨核细胞的分化、成熟并分裂为有活性的血小板。在实体瘤和白血病化疗后所致的血小板减少症以及特发性血小板减少性紫癜等患者的治疗中，耐受性好、不良反应轻[15]。

本研究通过观察重组人血小板生成素（rhTPO）应用于脓毒症并发血小板减少患者，来探讨其提升血小板计数方面的实际临床作用。研究结果显示，治疗后第1、2天，两组血小板计数均有升高趋势，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组用药后第3、5、7天血小板上升幅度明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），从而证实了重组人血小板生成素具有良好的升血小板的临床治疗效果。在治疗过程中60例患者中有12例出现自发性出血倾向，其中对照组7例，试验组5例，两组出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。分别给予输注新鲜机采血小板，试验组输注血小板的量明显低于对照组，两组比较差异具有显著性（P<0.01）。体现了rhTPO较好的临床治疗效果，从而降低了输注过多血制品所带来的风险。同时，本研究显示，所有研究对象在整个治疗过程中肝肾功能、血细胞、凝血指标组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），因此可以认为在用药安全性上重组人血小板生成素毒副作用少，相对安全性高。上述结果说明脓毒症并发血小板减少的患者在积极控制感染、保护重要脏器功能、营养支持等综合治疗的基础上加用重组人血小板生成素在提升血小板数量上可以起到较好的作用。

综上所述，本研究只是在小样本的基础上对重组人血小板生成素应用于脓毒症血小板减少患者的作用做出了试验研究，初步证实了重组人血小板生成素可以改善脓毒症血小板减少患者的血小板计数，提示其具有血液保护的作用，有望为改善脓毒症并发血小板减少患者的预后提供新的临床治疗思路。

[1] Batzofin B M，Sprung C L，Weiss Y G.The use of steroids in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2011，25（5）：735-743.

[2]肖为，杨明施.脓毒症治疗的现状与新进展[J].医学综述，2014，20（8）：1425-1428.

[3]孟强，董伟，屈峰.早期血液滤过对脓毒血症患者血浆IL-10和单核细胞人白细胞抗原-DR表达的影响[J].中国医学创新，2014，11（7）：6-8.

[4]赵俊泉.降钙素原与乳酸水平对脓毒症风险分层及预后判断临床价值探讨[J].中国医学创新，2012，9（11）：5-7.

[5]夏炎火，童秋玲.血脂水平在脓毒症患者预后判断中的意义[J].中华全科医学，2014，12（6）：894-896.

[6]王长浦，方敬，饶兴愉.乌司他丁治疗新生儿脓毒症的疗效观察[J].中国医学创新，2014，11（27）：57-60.

[7]顾勤，陈鸣.脓毒症的早期识别与规范治疗[J].中华急诊医学杂志，2013，22（2）：126-129.

[8]胡健，尚为民，段艳青，等.急诊感染患者凝血障碍与脓毒症严重程度的关系研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（17）：4102-4103.

[9]张伟，林兆奋，瞿金龙，等.急诊感染患者凝血障碍与脓毒症严重程度的关系[J].中华急诊医学杂志，2012，21（2）：123-127.

[10]章志丹.严重脓毒症致凝血功能障碍的新认识[J].中国实用外科杂志，2012，32（11）：891-894.

[11] Lira S Y，Jeon E J，Kim H J，et al.The incidence，causes，and prognostic significance of new-onset thrombocytopenia in intensive care units：a prospective cohort study in a Korean hospital[J].Korean Med Sci，2012，27（11）：1418-1423.

[12]吴趋，誉铁鸥，王晓鸣.不同剂量血管加压素对脓毒症难治性休克患者血流动力学的影响[J].中国医学创新，2014，11（21）：51-53.

[13]欧阳松茂，刘晓峰，尹康，等.连续性血液净化对脓毒症患者血清中Pro-ADM水平影响及预后分析[J].中国医学创新，2014，11（24）：11-13.

[14] Dellinqer R P，Levy M M，Carlet J M，et al.Surving sepsis campaign：international guidelines for managerment of severe sepsis and septic shock 2008[J].Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

[15]李艳，王勇强，王兵.重组人血小板生成素与重组人白介素-11治疗脓毒性血小板减少症临床疗效比较[J].天津医科大学学报，2013，19（2）：114-120.