云南省洱源县居民择医就医现状调查报告*

付何云 高洁 李宏哲 李才锐 孙曙光

随着我国社会经济的发展、医疗保险覆盖面的不断扩大、人们的健康意识不断的提高，近年来，人们对医疗服务的需求也呈现出多样化的趋势。据统计，中国有80%的患者都集中在大城市的大医院[1]。因此，了解人民群众的就医意愿及其影响因素，将有助于合理制定医疗卫生政策，更好地促进公立医疗机构改革，让百姓享受更多的医改实惠，逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题[2]。同时，也将帮助医院高层管理者完善医院管理，提高医疗服务质量，改善医患关系，为推进惠民便民措施提供依据和参考。笔者暑期在云南省洱源县三下乡服务期间对社区居民择医就医的现况进行了调查，并就其可能的主要影响因素进行了初步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查人群为社区居民，调查地区为云南省洱源县居民，包括茈碧湖镇、邓川镇、乔后镇、三营镇、右所镇、凤羽镇、牛街乡、炼铁乡、西山乡等6镇3乡，能够代表洱源县人群。调查内容包括患者基本情况、就医影响因素、患者就医行为3部分。

1.2 调查方法 通过问卷调查与个人访谈的方式，采用自行设计的调查表进行调查，调查时间为2014年7月21-27日。影响因素选项按Likert4点评价法设为：不满意1分、可接受2分、满意3分、很满意4分。预调查中50名患者选择不满意这一选项比例很小，故正式调查中把选项调整为不太满意1分、可接受2分、满意3分、很满意4分，其余题目均为单项选择。

2 结果

本次调查共发放问卷400份，回收有效问卷389份，有效回收率为97.3%。

2.1 一般情况 在本次调查的人员中，患者性别、年龄、学历及就医择医医院构成见表1、图1~4。机关事业单位人员15.3%，商业服务人员13.8%，专业技术人员14.0%，个体私营业主15.9%，工人8.4%，农民30.8%，学生11.4%，离退休人员5.9%，其他4.4%；城镇居民社会基本医疗保险占26.2%，职工基本医疗保险占9.8%，新农合占52.7%，自费占11.3%。

2.2 患者选择医院的影响因素分析 综合患者性别、年龄、学历几项因素中患者选择医院最为关注的是交通便利。其次是医院医疗技术水平，医保定点医院、医院收费等。考虑交通便利选择医院的占74.04%，根据医院的医疗技术水平选择医院的有68.89%，考虑医保定点医院选择医院的有40.36%，根据医院收费选择医院的占20.91%。女性选择三甲医院的比率比男性高5.83%。40岁以上的患者中，71.86%选择了洱源县居住地附近医院。专科及以上学历的患者全部选择了两家三甲医院，大理州人民医院和大理大学附属医院。

表1 洱源县就医患者性别、年龄、学历、择医医院构成

3 讨论

3.1 医院情况对就医行为的影响 2004年，FeVziakinic等研究了土耳其3家公立医院和1家私人医院869例患者择医的影响因素，研究发现，到就诊医院的方便程度是最重要的影响因素[3]。

图1 洱源县就医患者性别构成

图2 洱源县就医患者年龄构成

图3 洱源县就医患者学历构成

图4 洱源县人民就医择医医院构成

我国的现状可以从《2010中国卫生统计年鉴》中看出，2008年患者选择首诊单位的原因构成中，距离近这一因素的所占百分比为56%[4]。从数据结果来看，交通便利是洱源县居民选择医院的首要考虑因素。另外，对患病后首选医疗机构这一问题，47.56%的人首选洱源医院，从大部分居民的谈话中也可以看出说明选择洱源医院的原因是离家很近，尤其是老年的口腔疾病的患者。乡镇卫生院和村卫生室在农村卫生服务的基础中承担着非常重要的角色[5]。有研究调查证明，大多数老人因为年纪高，腿脚不便，认为口腔疾病是小病，不会有大碍，一般会选择附近的医院，就近就诊[6]。当然，也有医院治疗效果不错，患者能够承担医疗费用，洱源医院的服务态度很好这些因素；医疗技术水平排名第二，对患病后首选医疗机构这一问题，31.88%的人选择大理大学附属医院，19.28%的人选择大理州人民医院，从居民的话语中得知，如果有大的疾病，还是愿意选择大理大学附属医院和大理州人民医院，这两所都是三甲医院，医疗技术水平都很高，说明居民们还是很重视医院的诊疗水平，患者在选择医院时还是非常注重医院的治疗效果。最后，从医保类型来看，城镇居民社会基本医疗保险占26.2%，职工基本医疗保险占9.8%，新农合占52.7%，自费占11.3%，可见，医疗费用的报销比例，也是居民们选择医院的重要因素。

3.2 患者个体因素对就医行为的影响 在本调查女性中，选择三甲医院的占51.28%，男性中选择三甲医院的占45.45%，女性比男性高5.83%。景汇泉等[7]的相关研究报道，女性因为其生理、心理特征，更多地利用卫生服务，比男性更关注于医疗收费、技术水平和医护人员的服务态度等问题，同时，国外有研究表明，两性在患病处理行为方面也存在一定的差异，女性立刻去医院就医的比例要高于男性[8]。不同年龄组人群对交通的关注程度不同，中老年人更关注交通，可能因为老年人活动不便，更希望能方便就医，而年轻人则对医院等级和名气更为看中；文化程度低的人更关注医疗技术水平和收费；患者本人对于疾病的态度也直接影响了其对医疗机构的选择行为[9]，经常患病的患者对医护人员服务态度要求更高，可能由于他们长期患病，与医护人员接触得多，加上自身身体的不适，需要医护人员更多的关心与交流。

3.3 患者就医行为分析 美国Kara Hanson在在塞浦路斯市场的研究显示，患者选择医院的敏感指标是医院的整体质量——（1）人际关系质量：患者的沟通与尊重，医院的物理环境是否舒适；（2）技术质量：医疗技术，医疗设施，预约时间，等待时间等，并且人际关系的质量要比医院的医疗技术的影响力更大[10]。国内的相关研究表明，城乡居民的既往就医经历、媒体信息关注情况、他人推荐医院情况对城乡居民就医行为有影响；健康知识对城乡居民就医行为没有影响。其中，他人推荐与就医经历对城乡居民就医行为作用方式略有不同[11]。是否持有医保卡、看病选择医院的依据、感冒发烧时的就医行为等因素，对“住院就医时对医院的选择”有显著影响[12]。基本医疗服务机构的医疗技术、价格水平和可及性也是影响居民就医行为的重要因素[13]。此次洱源的调查结果显示：患者选择医院时主要考虑医院的位置适中，其次是医院的技术水平，这说明洱源县的交通不是太发达和居民的私家车拥有率不高，随着社会的发展和人们生活质量的提高，交通问题会得以改善。而患者重视医院的医疗技术，是多数患者倾向于挂专家号的原因，对患者择医影响比较大的因素首先医护人员专业水平[14]。提示医院要根据患者的需求，合理分配门诊医护人员，要多注意考核和培训，来提高医生的专业技术和诊治水平。还有，既然居民重视医疗技术和医院的名气，据需要提高专家和主任的出诊率。

4 建议

4.1 对于政府，应建立加快完善基本医疗保险制度，扩大城镇职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险覆盖面，实现全社会应保尽保；严格基本医疗保险基金管理，强化各级政府对医保基金的监管职责，明确各级医疗机构控制医药费用责任，确保基金安全；健全医疗救助制度，将资助困难人群参保范围从低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入等特殊困难群体；加强医药费用控制，大力推行总额预付、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种医药费用支付方式，转变医疗服务行为，强化医疗机构和医务人员主动控费责任；加强基础医疗体系的建设，加强基本医疗卫生服务的提供，包括基本建设、资金投入、人员培训等。

4.2 作为医院，应建立“以患者为中心”的新型医疗模式，国内及国外的调查结果可知，患方人群在选择医院就诊时，首要考虑的因素仍然是技术水平[15-16]。医院要着力于提高医疗技术水平，认识医院存在的不足，扎实推进医院的科研和技术，医院要采取走出去请进来的方法，组织各学科带头人和医疗骨干技术人员积极参加国际、国内各种高端医学论坛和专业培训，同时从理论上、实践中向医学界的专家学习，选送中青年医疗技术骨干到上级医院进修深造，积极引进医疗高端技术人才，聘请知名专家教授来院授课和医疗技术交流指导；医院应该想方设法降低医疗成本，以减轻患者负担，合理调整收费结构，把医疗费用控制在患者能够接受的范围之内，要实行药品、检查明码标价，接受患者和社会的监督，要站在患者的角度，结合病情需要，根据患者的经济承受能力，“因病施治，合理检查，合理用药，合理收费”，进一步减轻患者的负担；选择医院的最主要因素中医疗服务已经仅次于医疗技术，即医疗技术水平相当的医院竞争的是环境和服务，这为 “提高服务意识和服务理念”提供了有力的证据[17]，医院应注意改良服务态度，改善就医环境，满足患者共同需求，才能建立稳定的市场，有助于医院的稳定发展[18]，在这个方面，医院应该首先做好导医工作[19]，其次对医务人员进行专题教育，增强为人民健康服务的意识，每一位医务人员应该尊重和理解患者，要将爱心、耐心、细心、责任心奉献给患者，应根据患者的不同需求，提供多样化的服务。

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