纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的疗效观察

2015-05-05张光荣钟小兰

中国医学创新 2015年24期

张光荣钟小兰

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，这类疾病很容易进一步转变为肺心病以及呼吸衰竭等常见的慢性呼吸系统疾病，而这类疾病与各种外界因素如有害颗粒、气体等发生炎症变异反应有关，很容易使致残率以及病死率升高，也是较为危险的一类呼吸系统疾病。随着空气雾霾的加重，以及吸烟的人群日益升高，截止到2014年，据全球不完全统计，引发慢性阻塞性肺疾病的患者40岁以上的发病率已经高达10%，而在2004年发病率仅为2%[1]。慢性阻塞性肺疾病其主要临床表现最突出的为在患者进行运动后会出现明显的气喘，以及经常咳嗽、咳痰，并且随着病情的拖延会产生逐渐恶化的情况，同时由于慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的几率极大，因此被世界卫生组织定位世界第4大危险疾病[2-3]。而慢性阻塞性肺病在当今临床治疗中仍不甚理想，较为直接的方法如气管切开，气管插管等，虽效果立竿见影，但患者痛苦感明显，同时很容易造成感染等并发症，而进行呼吸机的治疗，很容易造成患者对其的依赖感以及脱机呼吸困难等并发症。因此在慢性阻塞性肺病的发病特点中，气道狭窄是慢性阻塞性肺病患者主要的病理特点，其中发病诱因主要是因吸烟或其他刺激呼吸道等危险因素引发炎症从而引起了外周呼吸道壁损伤，由此反复引起恶性循环。尽管机体的修复机制仍不十分清楚，但普遍认为修复过程的失调可导致组织结构和功能异常的气道重构Bitmap无创机械通气治疗，有效改善慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的肺通气量、缺氧和CO2潴留，使患者的呼吸衰竭症状明显改善，生活质量明显提高。本文笔者选取本院2013年4月-2015年2月间收治的100例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者进行分组治疗分析，探讨使用BiPAP无创通气治疗效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次医学研究选择本院2013年4月-2015年2月间收治的100例老年慢性阻塞性肺疾病严重呼吸衰竭患者为观察对象，男60例，女40例；患者年龄62~78岁，平均（72.5±6.5）岁；病程1~12年，平均（6.5±3.2）年。所有观察对象均存在呼吸加快、气促、咳黄色痰等临床症状，实验室检查结果证实：30例存在双侧片状阴影，70例存在单侧片状阴影。通过随机分组法将患者分为对照组和试验组，每组各50例，且两组观察对象基本临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 COPDⅡ型呼吸衰竭诊疗标准所有患者经临床病史、体征、X线、实验室检查后，均符合COPD标准，即意识障碍不严重，NIPPV治疗禁忌证不明显，没有大量气道脓性分泌物，血流动力学无持续性改变，消化道无活动性出血，误吸可能性小；符合呼吸衰竭标准，即患者呼吸频率>24次/min，无吸氧情况下患者的PaO2<60 mm Hg，而PaCO2>55 mm Hg，pH<7.35，中重度呼吸困难患者需要呼吸机辅助治疗。

1.3 方法两组观察对象均按照其药敏检查结果接受相应的抗生素治疗，反复实施深部痰培养实验，定期接受肝肾功能和三大常规检查，以及动脉血气分析检查，动态监测生命体征指标，同时接受扩张支气管、引流气道分泌物、祛痰和抗感染等常规治疗。

对照组在此基础上接受辅助—控制机械通气（瑞典哈美顿公司，伽利略兼容兼压型）治疗，如果患者肺性脑病症状在36 h内显著改善，则改为同步间歇指令通气加压力支持方式治疗，按照患者的血气分析情况和通气状况，适当调整吸氧浓度，在其PEEP水平<5 cm H2O，SIMV呼吸频率降低为12次/min以下后，拔除气管内导管，并实施BiPAP呼吸机（美国伟康公司）无创通气治疗，选择S/T通气模式，并对呼吸压力和呼吸频率等指标进行适当控制，6 h/次，治疗2次/d，通气治疗时可以短暂休息20 min，从而保证患者正常排痰和进食。患者病情有所改善后，各项参数均应适当下调，延长停机时间，缩短通气治疗时间，直至患者呼吸肌完全恢复。试验组在对照组治疗方法的基础上，接受纤维支气管镜联合有创无创机械通气序贯治疗措施。经口予大容量低压力套囊气管插管，供给35%~45%浓度氧气，床旁用纤支镜直视下经气管插管反复分次吸除各气道内痰痂及分泌物，间隔5~10 min/次，吸痰时间不超过40 s/次，每次吸痰前、后供给100%高浓度氧气5~10 min，保证动态无创监视下维持SaO2>90%以上。

1.4 观察指标对比分析两组患者的PaCO2、PaO2和pH值等切换时间窗时的血气分析指标情况，以及住院时间、感染控制窗出现时间、呼吸衰竭纠正时间、总机械通气时间和有创机械通气时间等临床观察指标情况[2-3]。

1.5 疗效评定标准有效：指患者临床治疗后，肺部X线片检查证实炎症阴影明显缩小，血气分析指标恢复正常，实验室检查结果证实白细胞计数明显降低，肺部啰音明显减少，体温完全正常，呼吸障碍、咳痰、咳嗽等临床症状显著减轻或是完全消失；无效：指患者临床治疗后，未达到上述临床诊断标准，甚至有所加重或是死亡[4]。

1.6 统计学处理使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料使用（x-±s）表示，比较采用t检验，使用单因素方差分析法对数据进行比较分析，计数资料使用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义[5]。

2 结果

2.1 两组的观察指标比较试验组临床治疗后的住院时间、感染控制窗出现时间、呼吸衰竭纠正时间、总机械通气时间以及有创机械通气时间等观察指标均明显优于对照组，两组临床观察指标比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者的临床疗效比较试验组的临床治疗有效率为66%，对照组的临床治疗有效率为40%，两组的有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（t=8.006，P=0.000；t=11.758，P=0.000），见表 3。

表1 两组患者的临床观察指标比较（x-±s） d

表2 两组的临床治疗效果比较例（%）

2.3 两组的血气分析指标比较两组患者治疗前PaCO2与PaO2指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组的指标均有显著改善，且试验组治疗后PaCO2与PaO2显

表3 两组患者的血气分析指标比较（x-±s） mm Hg

3 讨论

慢性阻塞性肺病是呼吸内科常见的多发性疾病，但该疾病由于病程长，治疗效果不理想，因此，严重影响患者的身心健康，严重患者会直接影响到日常生活质量[6-7]。由于引发慢性阻塞性肺病的病因尚未明确，据临床统计其病因可以分为身体体质因素和环境影响因素两大类[8]。身体体质因素主要是抵抗力较弱的老人、孕妇以及婴幼儿，因各种诱因所引起的肺部发育不良或者病变从而引发慢性阻塞性肺病。环境因素主要是由于吸烟、化学物质的吸入以及粉尘过敏等引发肺部疾病而演变成为慢性阻塞性肺病[9-10]。在临床中，由于空气污染以及全球老龄化的问题，慢性阻塞性肺病患者日益增多，同时由于该疾病很容易并发呼吸衰竭疾病，因此多数患者在引发慢性阻塞性肺病的同时，会伴有呼吸窘迫以及水电解质紊乱。

慢性阻塞性肺病是引发呼吸衰竭的主要因素，因此，慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭使患者的机体不适感与心理压力均极大，对患者生存方面的不良影响极为突出，由于这两种疾病治疗方法尚无明显快速有效的方法，同时由于发病患者较多，其对本病的临床治疗需求极高，临床多是以达到改善肺功能状态，从而改善患者的供氧为主要治疗方法。另外，较多研究显示，此类患者存在肺通气及肺换气的异常，故其为监控疾病治疗效果的重要指标。另外，此类患者治疗过程中除气管需进行有效扩张以保证气流的通畅外，对于肺部功能状态的改善也是治疗的一个重点，故找到能改善此类患者肺通气及肺换气状态的药物极为重要。舒利迭是临床中用于呼吸道阻塞性疾病治疗的常用药物之一，其在慢阻肺导致的呼吸衰竭患者中的应用研究也并不少见，且研究多持肯定性，但是对患者的肺通气及肺换气等综合肺功能状态的影响研究却极为少见，而综合肺功能状态作为慢阻肺呼吸衰竭的重要评估指标，对其进行监测研究的价值较高。

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是一种发生率较高的疾病，且大部分患者存在多种基础性疾病，自身营养状况较差，进而增加气道分泌物，诱发无力咯痰症状，这一现象的发生会导致患者出现呼吸道感染症状，进而诱发呼吸肌疲劳或是呼吸衰竭[6-7]。医学研究证实，纤维支气管镜联合有创加无创序贯机械治疗是一种较为有校的治疗技术，且临床疗效较为确切[8]。其主要原因在于，这一治疗技术能够为患者机体提供良好的氧气供给，控制通气功能障碍和肺部感染症状，解除痰液阻塞症状[9]。另一方面，控制好患者的肺部感染症状，呼吸肌疲劳和营养不良症状也能够快速改善，而机械通气辅助呼吸治疗，能够最大限度地降低再次助插管上机和撤机失败的发生率[10-11]。因此，有创与无创序贯治疗的机械通气模式，是一种较为理想的临床治疗措施[12-13]。由本次医学研究结果可知，试验组临床治疗的总有效率、临床观察指标以及血气分析指标均明显优于对照组（P<0.05），由此可见，早期应用气管插管行有创高浓度供氧帮助—控制机械通气迅速纠正缺氧后，联合纤支镜直视下有效排除气道内分泌物和痰痂，有利于迅速控制肺部感染，解除通气功能障碍，从而迅速扭转病情恶化的趋势，能获得较好的临床效果，缩短住院时间，降低病死率，改善预后。

综上所述，纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗是一种较为理想的老年慢性阻塞性肺疾病严重呼吸衰竭临床治疗技术，有助于提高患者的临床疗效，缩短机械通气时间，避免病情的进一步恶化，值得临床推广和应用[14-15]。

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