术前序贯化放疗治疗局部晚期宫颈癌分析*

罗秋育 梅昌武 洪珊儿 林绮丽 江小莹 丘丽云

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌，严重威胁着女性的身心健康。本院开展术前新辅助化疗序贯放疗与单纯术前放疗治疗局部晚期宫颈癌（Ⅰb和Ⅱa期局部肿瘤较大的宫颈癌）的临床对比研究，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2014年3月在本院经病理确诊的局部晚期宫颈癌初治住院患者62例作为研究对象，临床分期标准使用FIGO分期，62例患者中Ⅰb期23例（Ⅰb1期11例、Ⅰb2期12例）、Ⅱa期39例，病理类型均为鳞癌，平均年龄（50±5）岁，无严重内科基础疾病。采用随机数字表法将其分成序贯组34例和对照组（单纯放疗组）28例，均签署同意书。两组年龄、组织学类型、肿块大小、病理分化程度、临床分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 序贯组采用新辅助化疗序贯放疗模式，对照组采用单纯放疗后手术的治疗模式。两组患者于放疗结束后进行初期疗效评价，符合手术条件者行开腹宫颈癌根治术，术后在进行进一步病理证据的评价。化疗方案为PVB方案（奈达铂80~100 mg/m2，分3~4 d静脉滴注；长春地辛3 mg/m2，静脉推注，第1、5天，博莱霉素15 mg/m2，第1、3、5天），记录患者化疗期间胃肠道反应及骨髓抑制情况。1~2个周期化疗后监测无严重化疗毒副作用则开始进行术前放疗。放疗使用美国瓦里安直线加速器（Varian 21EX型直线加速器），6 MV能量适形外照射，处方剂量40~46 Gy，2 Gy/次。记录所有患者放射性直肠炎、膀胱炎及皮肤反应情况。手术采用经腹手术方式，下腹部纵切口行宫颈癌根治术（广泛全宫切除加盆腔淋巴结清扫术），记录术中手术时间及患者出血量。

1.3 疗效评价 评价内容包括术前评价和术后评价（手术及病理层面的评价）。放疗后两组患者均通过复查MRI进行评价，疗效评价标准按照WHO肿瘤消退标准[1-2]。副作用的判定根据WHO毒性作用分级标准。术前评价对比两组患者术前化、放疗的疗效及毒副作用情况，术后评价内容包括手术时间、术中出血量、术后宫旁浸润情况、淋巴结转移率及脉管癌栓情况。通过术前术后情况综合评价治疗的可行性。1.4 统计学处理 数据采用SPSS 13.0进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放化疗后两组患者情况比较 化疗期间序贯组患者因化疗引起的轻度胃肠道反应多见，无难以控制的胃肠道反应出现；在放射毒性方面，两组患者Ⅰ~Ⅱ度放射性直肠炎多见，但对患者生活质量无明显影响，未出现因放射性直肠炎必须输液对症处理或终止放疗的严重事件。序贯组有效率及手术率均高于对照组，序贯组骨髓抑制及胃肠道反应发生情况多于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组放疗期间多例患者出现Ⅰ~Ⅱ度皮肤反应，但两组放射性直肠、膀胱炎症及皮肤反应发生情况比较差异无统计学性意义（P>0.05），见表 1。

2.2 两组术中及术后情况比较 序贯组手术时间及术中出血量均少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；序贯组淋巴结转移及脉管癌栓发生情况优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 放化疗后两组患者情况比较 例

表2 两组术中及术后情况比较

3 讨论

宫颈癌占癌症患者总数的15%[3]。局部晚期宫颈癌指Ⅰb和Ⅱa期局部肿瘤较大（直径≥4 cm）的宫颈癌。宫颈癌治疗方法主要有手术、放射及化疗联合应用，手术是治疗宫颈癌的有效措施。但局部晚期宫颈癌由于肿瘤体积大或阴道上段受侵，单纯手术疗效不满意。因此局部晚期宫颈癌术前新辅助治疗目前已成为宫颈癌治疗研究的热点领域。

目前研究证明将放疗与化疗相结合是提高晚期宫颈癌局控率的有效途径，放疗属于局部治疗，对远处转移作用小，而化疗可治疗远处转移，放疗化疗有机结合是宫颈癌新辅助治疗的基础[4]。国内放疗化疗联合多采用同步放化疗，其疗效优于单纯放疗，但对患者生存率的影响有待进一步观察，同时同步放化疗的骨髓抑制及恶心、呕吐等毒副作用较诱导化疗重，在带来更好疗效同时也有增加患者痛苦，需要更积极的对症处理，患者住院时间更长，并有导致患者中断治疗的可能，甚至因此而终止治疗[2]。国内报道显示采用2~3疗程新辅助化疗的疗效与术前同步放化疗相近，且术后淋巴结转移率低于术前同步放化疗及术前单纯放疗，提示新辅助化疗在减小肿瘤的同时，可清除淋巴血管间隙及淋巴结转移灶，对降低复发比例，提高远期生存率具有一定的优势[5-6]。但新辅助化疗并不能替代手术及放疗，仍需与手术及放疗有机结合才能进一步提高治疗的有效率[7]。

对放疗敏感性的研究显示，大肿块的肿瘤放射敏感性较同类型肿瘤小肿块的放射敏感性差，原因在于大肿块时肿瘤负荷大，同时多数肿瘤细胞处于乏氧状态，故其敏感性较差。而国内研究认为术前行放化疗可能弥补放疗的不足，抑制乏氧细胞生长，提高氧合能力，增强肿瘤对放射治疗的敏感性，增加放疗的效果，提高局部晚期宫颈癌的生存率和局部控制率[8]。在国外有研究对无法手术的宫颈癌患者使用6个疗程化疗后序贯放疗的模式，疗效确切[9]。基于上述经验，在适当化疗后序贯放射治疗，肿块显著缩小后行根治性手术，目前理论证实能获得满意疗效。

基于上述理论研究，笔者设计并进行了术前序贯化放疗治疗局部晚期宫颈癌的临床研究，目的在于减少同步放化疗毒性带来的高发毒副作用，并保证治疗的高效及持续性，通过治疗方式的优化组合，寻找更好的综合治疗模式。研究数据显示，在放疗后的初期疗效评价中，序贯组治疗有效率显著优于单纯术前放疗组，采用1~2个疗程的化疗后肿瘤缩小，在这种情况下再开始放疗，这可能是这一治疗模式有效率及病理缓解率均较高的原因。在手术率方面，采用序贯新辅助化放疗组也高于单纯术前放疗组，提示采用序贯化放疗的模式较单纯术前放疗的治疗模式能给局部晚期宫颈癌患者带来更大的手术机会。而术后病理报告对比显示，序贯组的淋巴结转移率及脉管癌栓发生率均低于单纯术前放疗组，且序贯组4例患者达到病理CR，这一结果令人振奋，提示序贯化放疗能带来更大的病理缓解率，并可能减少复发转移的机会。本研究在有效率、病理缓解率方面都接近甚至超出目前国内相似的研究[10-12]。研究数据验证了目前国内外研究中化疗后序贯放疗可带来显著临床获益的理论，也证实了这一治疗模式的近期疗效确切。

在对化疗方案的选择中，目前临床宫颈癌化疗多使用紫杉类加铂类，术前放疗则多使用顺铂[4，13-15]。上述化疗方案的疗效毋庸置疑，但是其毒副作用也是很明显的，本研究的新辅助化疗方案参考2008年FIGO/IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南Buenon Aires研究中PVB方案（DDP+VCR+BLM），使用毒性更小的奈达铂及长春地辛，以期降低药物毒性。放化疗方式采用化疗后序贯放疗模式，目的在于减少同期放化疗带来的毒副作用。本研究结果证明，在使用更低毒性的奈达铂等药物后，新辅助化疗的毒副作用非常低，除化疗引起的骨髓抑制、胃肠道反应外，两组在毒性反应及并发症方面并无明显差异，且化疗引起的骨髓抑制及胃肠道反应均较轻，对治疗过程无明显影响，在保证了化疗的高效性同时保证了患者后继治疗的可持续性。本研究对手术中情况分析发现，序贯组对手术并无不良影响，且在手术时间及术中出血量方面优于照组，这可能是得益于肿块显著缩小后，手术难度减低。结果提示这一治疗模式是安全的。

综上所述，局部晚期宫颈癌需要进一步寻找更高效、低毒的综合治疗模式，本研究在目前已有临床证据基础上设计并进行的术前序贯化放疗治疗局部晚期宫颈癌的临床研究近期疗效确切，在对化疗药物及治疗方法进行优化组合的同时减少了治疗对患者带来的损伤，值得作为局部晚期宫颈癌的临床治疗选择之一并进一步进行相关临床研究。

当然，由于本研究开展时间不长，对两组患者随访目前最长仅3年，在长期生存率方面的证据仍不充分，仍需要继续追踪随访，同时由于受限于患者来源，入组患者较少，对结果的对比可能带来一定影响。要想为宫颈癌的治疗提供更权威证据，还需要进行进一步前瞻性研究。

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