腹腔镜结合胆道镜治疗48例胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析

周亮 郭庆峰 姜涛

胆囊结石合并胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端[1]。临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的最有效的方法就是通过手术取石治疗。随着内科镜应用的提高和推广，使用腹腔镜和胆道镜进行辅助手术，具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优势[2]。为了探讨腹腔镜结合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效，本研究选取本院2010年3月-2014年12月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者96例作为研究对象，将其随机分为两组，比较开腹常规手术治疗和腹腔镜结合胆道镜微创治疗的效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年3月-2014年12月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者96例作为研究对象。所有患者术前均经B超、胰胆管造影或者计算机控制的体层摄影技术等检查并确诊。采用随机数字表法分为两组，每组48例。开腹组患者中，男28例，女20例，年龄25~73岁，平均（45.21±3.48）岁，病程2个月~7年，平均（3.73±1.55）年，原发性胆囊结石合并胆总管结石23例，继发性胆囊结石合并胆总管结石25例；腹腔镜＋胆道镜组中，男26例，女22例，年龄25~75岁，平均（45.45±3.31）岁，病程3个月~8年，平均（3.84±1.68）年，原发性胆囊结石合并胆总管结石24例，继发性胆囊结石合并胆总管结石24例，患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 开腹组 开腹组患者采用传统的开腹手术方式和胆总管切开取石T管引流术进行治疗。患者取平卧位，并行气管内插管全身麻醉。采用腰桥将患者的腰部垫高，于右肋缘下作入腹切口，长度在15 cm左右。常规切除胆囊后，将胆总管分离暴露在视野下，纵行切开10~20 mm，在胆道镜取石后放置T管，同时另作一切口置管于Winslow孔引流[3]。

1.2.2 腹腔镜+胆道镜组 腹腔镜＋胆道镜组患者采用腹腔镜结合胆道镜微创治疗。患者取仰卧位，经气管内插管全身麻醉后，在脐部采用四孔法建立压力在13~15 mm Hg的气腹，并将腹腔镜置入，直视下将其余主要套管置入腹腔，行常规腹腔探查，寻找解剖胆囊三角。找到之后用钛夹结扎切断胆囊动脉。将肝十二指肠带浆膜层分离并找到胆总管之后，于韧带前壁将浆膜切开，使胆总管前壁完全暴露。穿刺确认后以电钩纵向切开，长度在0.5~2 cm，将溢出胆汁完全吸净。以取石钳直接取出体积较大且质硬的结石，细小结石则需要用导尿管反复多次冲洗后从胆总管吸出。然后将胆道镜从剑突下套管内置入到胆管内，以取石网篮取出胆总管下端结石。取石结束后冲洗胆道并经剑突下主操作孔放置T管套管。使用5-0可吸收线对胆管切口进行间断缝合，从右锁骨中线肋缘下操作孔引出。后续操作同开腹组[4]。两组均进行术后随访。

1.3 观察指标 （1）治疗效果，治愈：患者临床症状消失；有效：患者临床症状显著好转；无效：患者临床症状没有改善或加剧[5]。总有效率=治愈率+有效率。（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术后的疼痛情况进行评价，分10个刻度，0分代表无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛[6]。观察比较两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间、VAS评分、围手术期不良反应发生情况及2年随访复发情况。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 腹腔镜+胆道镜组的总有效率高于开腹组，比较差异有统计学意义（ 字2=8.24，P=0.035），见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 两组主要观察指标比较 腹腔镜＋胆道镜组手术时间、住院时间、肛门排气时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，疼痛评分明显低于开腹组，以上各项比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组主要观察指标比较（x-±s）

2.3 两组围手术期不良反应发生情况及2年随访复发情况比较 腹腔镜+胆道镜组不良反应发生情况优于开腹组，两组复发情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组围手术期不良反应及2年随访复发情况比较 例（%）

3 讨论

胆囊疾病是一种发病率较高的由于化学性刺激或细菌性感染所导致的疾病，临床上常使用手术进行治疗。手术治疗是一种能够快速解除患者疾病根源的治疗方法，但由于手术操作需要一定时间，部分手术需暴露肠管等原因使得肠管可能会出现干燥、局部缺血等情况而造成术后粘连的发生。胆囊结石合并胆总管结石的发病与胆道慢性炎症、细菌感染以及胆汁淤滞等多种因素之间都有密切的联系[7-9]。尤其是胆汁淤滞，被认为是结石形成的必要条件，作为贮存、浓缩和排泄胆汁的器官，胆囊在维持胆汁酸胆肠循环的过程中也发挥着重要的作用[10-13]。发生胆囊结石合并胆总管结石之后，主要的治疗原则在于去除病灶和解除梗阻，临床多采用手术取石术进行治疗。在微创技术不断发展的今天，经微创保胆取石术治疗不仅能保留胆囊，还不会对胆管造成损伤，已得到广泛应用[14]。

本研究比较了传统开腹手术和腹腔镜结合胆道镜微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果，结果可见，腹腔镜＋胆道镜组总有效率、术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间、术后疼痛程度、术后不良反应等指标均显著优于传统开腹手术，比较差异有统计学意义（P<0.05），传统的开腹手术对患者有较大的创伤，且术后并发症的发生率较高，本研究结果证实了这一点。这可能是由于腹腔镜结合胆道镜手术与开腹手术相比能够显著缩短患者肠管的暴露时间，且在手术操作时能够有效避免对肠管组织的钝性分离，对患者造成的创伤较小。因为开腹手术并发症较多，患者的接受程度较差，而腹腔镜结合胆道镜治疗的方法，不仅能够直观清晰地探查病变的位置、性质等，而且切口小，对患者的伤害小，能够实现术后的快速恢复[15-16]。但需要注意的是，微创手术虽然消除了部分引起结石的因素，但是术后可能还会有小胆管结石进一步脱落的情况，加上胆道炎症的恢复较慢，可能引起胆囊结石合并胆总管结石的复发[17]。从本研究结果来看，两组的复发率均为6.25%，说明这两种手术方式的远期效果相近。

综上所述，腹腔镜结合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果确切，有利于提高治疗效果，且微创治疗对患者的创伤小，术中出血量少，术后恢复迅速，有利于减少围术期的不良反应发生率以及减轻患者痛苦，值得临床推广应用，但从术后复发率来看，两者无明显差异。

[1]席鹏武，黄初东，杨荣华，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊息肉合并胆囊结石的临床疗效观察[J].重庆医学，2014，16（3）：293-294，297.

[2]马铁治.腹腔镜下联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（22）：5717-5718.

[3] Almazeedi S，Al-Sabah S，Alshammari D，et al.Routine transabdominal ultrasonography before laparoscopic sleeve gastrectomy：the findings[J].Obesity surgery，2014，24（3）：397-399.

[4]谷建斌，张国欣，张景承，等.腹腔镜联合胆道镜在保胆取石（息肉切除）术中的应用[J].医学临床研究，2014，31（9）：1745-1747.

[5] Ramamurthy N K，Rudralingam V，Martin D F，et al.Out of sight but kept in mind： complications and imitations of dropped gallstones[J].American Journal of Roentgenology，2013，200（6）：1244-1253.

[6]郭春光，蒙锦莹，迟玉磊，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石51例体会[J].陕西医学杂志，2014，18（9）：1190-1191.

[7]董浩，齐海燕.腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石51例临床观察[J].河北中医，2014，25（8）：1272-1274.

[8]陈江，杜吉义，李家辉，等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的效果[J].贵阳医学院学报，2014，39（3）：428-429.

[9]黄昌州，胡海，赵中辛，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2008，17（2）：114-116.

[10]魏林.腹腔镜下胆道镜取石与直视下取石在胆囊并胆总管结石治疗中的对比研究[J].腹部外科，2014，27（3）：218-221.

[11]杨农国.腹腔镜胆道镜胆总管探查取石术治疗胆总管结石的临床效果观察[J].河北医学，2013，19（12）：1797-1800.

[12]徐匹夫，余后火.腹腔镜胆总管切开胆道镜取石T管引流术与开腹手术治疗结石效果比较[J].现代仪器与医疗，2014，18（3）：100-102.

[13]宋汉祥.胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗的临床疗效观察[J].医学信息，2014，25（35）：314-315.

[14] Chen H C，Tee C T，Segarajasingam D S，et al.Intramural gastric abscess from dropped gallstones presenting as a subepithelial lesion （with video）[J].Gastrointestinal Endoscopy，2013，78（5）：781-782.

[15]何承祥，黄海，肖诗铭，等.腹腔镜术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石术应用分析[J].中国现代普通外科进展，2014，17（11）：903-905.

[16]吴黎明，程彩涛，王江华，等.腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析[J].临床肝胆病杂志，2013，29（7）：516-519.

[17]许耀伟.胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗的临床分析[J].婚育与健康·实用诊疗，2014，34（8）：25，27.