半乳甘露聚糖抗原动态监测与血液病患者侵袭性曲霉病抗真菌治疗预后的相关性

萧晨路， 韩立中， 倪语星， 郭晓奎

·论著·

半乳甘露聚糖抗原动态监测与血液病患者侵袭性曲霉病抗真菌治疗预后的相关性

萧晨路1，2， 韩立中1， 倪语星1， 郭晓奎2

目的 分析血清半乳甘露聚糖抗原(galactomannan，GM)检测结果在成人血液病患者侵袭性真菌感染(IFD) 抗真菌治疗中的意义。方法 回顾性研究在肺部曲霉感染的高危血液病患者，每周2～3次检测血清GM。按照欧洲癌症/真菌病研究组的研究和治疗组织(EORTC-MS)规定的定义对侵袭性曲霉病(IA)进行分组。结果 82例患者中确诊IA 1例,临床诊断IA 28例,拟诊的IFD 23例，排除IFD 30例。以确诊和临床诊断作为阳性病例计算GM检测的灵敏度为79.3%(23/29),以拟诊和无IFD作为阴性病例计算,试验特异度为83.0%(44/53)，阳性预测值为79.3%(23/29),阴性预测值为88.0%(44/50)。本组82例患者在中位数为19.7(9～26) d开始采取预防性氟康唑治疗。GM阳性值出现时间比高分辨率计算机断层扫描(HRCT)或胸部X线检查(CXR)提前4～14 d。结论 血液科高危患者血清GM每周检测2～3次， GM试验出现阳性比HRCT和CXR阳性报告提前4～14 d, GM升高与曲霉侵袭量有关。GM结果可作为侵袭性曲霉病高危人群的早期干预治疗参考指标。

侵袭性曲霉病； 半乳甘露聚糖； 抗真菌治疗

侵袭性曲霉病(IA)已成为成人造血系统肿瘤患者中越来越严重的感染性疾病。IA占侵袭性真菌病(IFD)的比例逐年升高，其发生率为10%～15%。建立早期诊断标准仍是一个非常重要的挑战。目前用于诊断的确定性较高的检测如影像学方法和组织病理检查，以确定病原微生物是否存在于受感染的组织中。能提供侵袭性真菌感染(IFI)早期诊断的检测很少[1]。最近的研究集中在建立早期诊断的非侵袭性诊断方法，主要为高分辨率计算机断层扫描 (HRCT)和血清曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan，GM)检测。

近年来，临床上普遍采用GM抗原检测结合HRCT检查指导抗真菌治疗[2]。GM试验提示阳性也被列为诊断标准之一。为此，我们开展了血液病患者的一项回顾性研究，分析抗真菌治疗中血清GM检测的价值。

1 材料与方法

1.1 病例选择

收集2013年6月—2014年2月上海瑞金医院血液科患者82例资料，入选患者均为急慢性血液病或曾接受造血干细胞移植(HSCT)，并有一个或多个危险因素存在。根据欧洲癌症/真菌病研究组的研究和治疗组织(EORTC)建立的标准作为病例选择标准[3]。每天记录患者的情况,当体温≥38 ℃、中性粒细胞减少、有或没有具体临床症状、获得培养和1份初期的血液样本,并进行胸部X线检查(CXR)或HRCT,同时进行广谱的经验性抗生素治疗。根据EORTC标准的建议,在CXR出现异常和持续发热的情况下进行5 d的抗菌治疗,如果HRCT显示任何典型或不典型的浸润，支气管镜检查结果出现真菌培养阳性或涂片找见菌丝；根据临床上需要调整抗菌药物。同时，在高度怀疑IA的情况下每周进行2～3次血清GM试验。

1.2 方法

1.2.1 IA确诊和临床诊断的确立(根据EORTC标准) 确诊标准：获得曲霉培养阳性结果、有组织病理学证据；临床诊断标准：下呼吸道标本的曲霉培养阳性，并存在1项主要标准(“光晕征”或“新月征”扫描)，或至少2项次要标准的临床表现(下呼吸道感染症状，胸膜摩擦音等)。

1.2.2 抗真菌治疗 每周监测GM 试验2～3次，GM检测试剂盒由丹娜(天津)生物技术有限公司提供，严格按其说明书操作。GM检测结果阳性后1周内采取相应的抗真菌药物治疗，包括静脉滴注伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑单药或联合棘白菌素类药物进行先发抗真菌治疗。

1.2.3 统计学方法 按照厂家推荐及参考其他文献,以GM∶I>0.5定为阳性,以确诊和临床诊断IA、拟诊IFD和无IFD组做四格表分析。灵敏度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数);特异度=真阴性数/ (真阴性数+假阳性数);阳性预测值=真阳性数/(真阳性数+假阳性数);阴性预测值=真阴性数/(真阴性数+假阴性数)。

2 结果

2.1 入组患者的总体特征

共收集82例血液科(包括骨髓移植病区和血液临床中心)成人患者。确诊IA 1例,临床诊断IA 28例,拟诊IFD 23例和无IFD 30例。根据EORTC定义的标准,患者的主要特征如表1所示。最常见的相关疾病是急性髓系白血病/骨髓增生异常综合征(MDS)(n=36)。21例患者接受HSCT。此次研究收集的82例患者中IA发生时间的中位数为 11 d(范围2～34 d),常发生在再化疗或HSCT后的最后1 d。临床诊断IA患者中，48.2% (n=14)的患者中性粒细胞计数小于0.5×109/L，42.9%(n=12)出现2个或2个以上IA的危险因素。中性粒细胞数小于0.5×109/L的平均时间为9(2～28)d。见表1

表1 入组患者特征

continued table 1

GlobalcharacteristicsNumberTreatment Chemotherapy 48 Hematopoieticstemcelltransplantation 21Stateoftheprimarydisease Early 12 Non⁃early 27Riskfactorsforinvasiveaspergillosis Neutropenia+fever>96h 36 Immunosuppressivetreatment 22 Severeacute/chronicgraft⁃versus⁃hostdisease(GVHD) 13 Prolongedreceiptofcorticoids 11 Twoormoreriskfactors 12Median(range)durationofinvasiveaspergillosisaftertreatment，days 11(2⁃34)Overallmortality Relatedtoinvasiveaspergillosis(%oftotaldeaths) 11 Others 1

2.2 GM试验的灵敏度和特异度与患者分组

根据EORTC定义的标准，将入组的82例患者分为确诊IA(n=1)、临床诊断IA(n=28)、拟诊的IFD(n=23)和无IFD(n=30)。按确诊和临床诊断作为真阳性,29例为真阳性，53例为真阴性，试验的灵敏度为79.3%，特异度为83.0%，阳性预测值为71.9%,阴性预测值是88.0%。见表2。

2.3 GM试验与抗真菌治疗预后相关性

本组收集的82例患者在9～26 d(中位数为 19.7 d)内接受预防性氟康唑治疗，在发热及中性粒细胞减少的患者中30例中心静脉留置导管培养，如果患者有咳嗽或咯痰同时做真菌培养，结果均为阴性。如图1中分别为3个来自临床诊断IA、拟诊IFD和排除IFD的GM动态监测结果。可以看到GM 的量与患者真菌负荷有关，当患者接受抗真菌治疗但GM值仍保持在较高水平时,提示患者预后较差。见图1。

表2 GM 试验结果和病例分组

Table 2 Association between galactomannan (GM) antigentest result and clinical diagnosis of invasive fungal disease

DiagnosisDiagnosisbeforeGMtestGM(+)GM(-)Proveninvasiveaspergillosis110Probableinvasiveaspergillosis28226Possibleinvasivefungaldisease23518Noinvasivefungaldisease30426Total823250

图1 抗真菌治疗中的GM试验结果

3 讨论

成人血液病患者在采取高剂量化疗或HSCT后生存有明显改善，但长时间的中性粒细胞减少症已成为一个主要的问题。随着抗菌药物的广泛使用，中心静脉导管和高剂量化疗损伤，IFD逐渐成为在粒细胞缺乏患者引起发热的最主要原因[4]。由于中性粒细胞减少患者真菌感染的症状和对感染的致病性往往不明确，而引起全身性感染缺乏诊断依据,病情进展迅速，高危患者的预防性治疗十分必须[5]。GM抗原是曲霉多糖细胞壁的一种成分,在侵袭性感染过程中释放入血。GM抗原含有1-5-β-D-呋喃半乳糖苷侧链,可被小鼠单克隆抗体 EB-A2识别,GM试验通过酶联免疫吸附测定对GM抗原进行定量,敏感阈值可以达到0.5 mg/L[6]。文献报道GM试验灵敏度为44%～100%,特异度波动于 87%～100%[7]。GM试验已成为临床常用的IA的监测指标。本次研究结果与文献报道一致[6-7]。

如何选择合理的预防性用药一直是临床医师所困扰的问题。由于混合真菌感染、曲霉感染及耐药菌株逐渐增多，临床开始关注新的广谱抗真菌药物，但广泛使用的广谱抗真菌药物将增加耐药菌株的产生。GM试验的动态检测可以帮助医师合理选择抗真菌药物,更早期目标用药。

本研究分析了成人血液病患者82例。47例为高剂量化疗和自体HSCT后，临床出现严重中性粒细胞减少，平均WBC值为0.12×109/L，中性粒细胞减少持续时间中位数高达9(2～28)d，所有患者进行中心静脉导管留置，是曲霉感染的危险因素[8]。

研究结果表明,血液病患者GM水平的动态检测在IA早期诊断和评价疗效中非常重要。由于GM 试验的阳性结果出现早于HRCT 和CXR,所以GM试验阳性作为抢先治疗可明显降低患者的病死率。而GM试验、真菌培养、组织病理学、影像学多种方法相结合，可以进一步提高IA检出的灵敏度和特异度，降低IA患者的病死率。

本次研究结果还提示，GM试验的值与感染程度、疗效和预后成正相关，当患者接受抗真菌治疗无效,GM值保持在较高的水平,患者预后较差。但GM值降低到正常水平并不意味可以停药。

总之，在成人血液病患者中我们建议每周应进行2～3次GM试验，作为评估IA的风险、高危人群的早期治疗信号、观察疗效和推测预后的参考。GM试验和影像学检查相结合将提高IA的诊断率。

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Correlation between dynamic monitoring of serum galactomannan antigen and antifungal treatment in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis

XIAO Chenlu, HAN Lizhong, NI Yuxing, GUO Xiaokui

. (Department of Microbiology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

Objective To analyze the correlation between dynamic monitoring of serum galactomannan antigen (GM) and antifungal treatment in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis. Methods A retrospective study was conducted in hematologic patients at high risk ofAspergilluspulmonary infection. Serum GM was monitored 2-3 times per week during the period of high risk for invasive aspergillosis (IA). High-resolution computed tomography (HRCT) was performed in case of abnormal chest X-ray and/or persistent fever after 5 days of antibiotic treatment. IA was classified as proven or probable in accordance with the definitions proposed by the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycosis Study Group (EORTC-MS). Results A total of 82 hematological patients at risk of invasive aspergillosis were included in this analysis. IA was proven in one patient, probable in 28 patients, possible invasive fungal disease (IFD) in 23 patients, and no IFD in the remaining 30 patients. GM test showed sensitivity of 79.3% (23/29), specificity of 83.0% (44/53) in detecting IFD. The positive predictive value was 71.9%. The negative predictive value was 88.0%. The median duration of prophylactic fluconazole therapy was 19.7 (range 9-26) days for the 82 patients. The onset of positive GM result was 4-14 days earlier than the finding of HRCT or chest X-ray scan. Conclusions Serum GM should be tested 2-3 times per week in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis. Increased GM value is associated with higher fungal load. Positive GM test may be an indicator for preemptive antifungal therapy in adult hematologic patients at risk of invasive aspergillosis.

invasive aspergillosis; galactomannan; antifungal treatment

1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科，上海 200025； 2. 上海交通大学医学院免疫微生物教研室。

萧晨路(1984—),女,学士，检验师,主要从事侵袭性真菌快速诊断的实验研究。

郭晓奎，E-mail：microbiology@sjtu.edu.cn。

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A

1009-7708(2015)04-0364-04

2014-11-13

2014-12-15