老年慢性持续性疼痛的管理

周江华，邹 川，董碧蓉

(1.成都医学院，四川 成都 610081；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041)

老年慢性持续性疼痛的管理

周江华1，邹 川1，董碧蓉2

(1.成都医学院，四川 成都 610081；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041)

持续性疼痛在老年人中常见，影响其日常生活功能及心理状况。需要对老年持续性疼痛进行有效的管理，其中包括疼痛评估和治疗。应合理地使用非甾体药物和阿片类药物，重视非药物治疗，帮助缓解疼痛，提高老年人的生活质量。

老年；持续性疼痛；慢性疼痛；管理

慢性疼痛是21世纪全球的主要健康问题，作为一种令人非常痛苦的疾病，它影响了全球约1/5的成年人。世界卫生组织于2000年明确提出“慢性疼痛是一类疾病”。世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压4 大生命体征之后的“第5大生命指征”。随着人口老龄化,疼痛发病率明显升高，国外研究显示,50%的65岁以上的社区老人经历疼痛，而护理院老人疼痛发病率高达80%[1]。最常见是骨关节及背部疼痛，尤其下腰部和颈肩部疼痛(65%)、骨骼肌疼痛(40%)、周围神经疼痛(尤其是糖尿病、带状疱疹后神经痛，约为35%)及慢性关节痛(15%～25%)[2]。持续性疼痛往往引发失眠，给老年人带来心理压力(焦虑和抑郁)，导致日常功能受损甚至残疾。近80%的慢性疼痛患者自诉生活质量受到严重影响，且2/3的患者诉疼痛已经影响到与他人的关系[3]。因此，对老年人持续性疼痛进行有效的管理尤为重要。

1 定 义

慢性疼痛为持续时间超过正常组织愈合时间(一般为3个月)的疼痛。持续性疼痛是指一种长期的疼痛感觉，在老年人中很常见。持续性和慢性两个术语在医学文献中常可以互换使用。遗憾的是，人们常认为老年患者的慢性疼痛是消极精神状态的标志性表现，与长期心理问题、疾病治疗效果不佳、诈病、药物依赖行为有关。持续性疼痛这一术语可以使医师和患者形成积极治疗的态度，因为很多有效的治疗手段可以减轻疼痛。

2 老年人疼痛的评估

疼痛的准确评估是疼痛管理的关键一步。老年人的痛觉和认知功能下降，不合理的疼痛观念(认为疼痛是老化过程中的正常部分)，患者和家属对疼痛的曲解，语言和文化问题都是进行有效评估的障碍。同时，部分医生也认为疼痛是衰老的一部分，从而导致对疼痛诊断不充分，缺乏专业的培训。此外，老年患者合并多种疾病及各种伴随症状，导致临床医生很少有时间关注患者的疼痛。所以，当老年人第一次就诊时，应该直接询问老年人疼痛情况，但是考虑到许多老人对疼痛存在误解，应该进一步询问是否存在不适或烧灼的感觉。

2.1 疼痛评估工具 疼痛评估工具包括单维疼痛评估工具、多维疼痛评估工具、认知功能障碍老人疼痛评估工具。单维评估工具如视觉模拟量表、面部表情、数字评价量表、词语描述量表(verbal descriptor scale，VDS)，已被证明在老年人使用中有效，甚至是轻度、中度认知功能障碍老人疼痛的有效评估工具[4]。疼痛的多维评估工具如简易疼痛量表(the brief pain inventory)、老年疼痛测量(geriatric pain measure)和McGill疼痛问卷(McGill Pain Questionnair,MPQ)，则对疼痛进行多方面的评估，包括疼痛程度、部位、功能影响、活动能力、情绪及社会参与。

图1 数字评分法 (numeric rating scale，NRS)

图2 Wong-Banker面部表情评分法

2.2 认知功能障碍老年人疼痛评估 早期痴呆的患者认知功能与正常人一样，几乎能完全表达当前存在的疼痛，但对既往疼痛不能正确描述，常需要其他家庭成员或护理人员了解其既往疼痛病史。随着痴呆的进展，患者的理解、解释和表达伤害性刺激引起的感觉能力下降。痴呆老人疼痛6大行为指征：(1)面部表情。皱眉、前额起皱纹、面部歪扭、快速眨眼。(2)用词语表达/发声。呻吟、呜咽、大声叫唤、呼吸音粗、寻求帮助。(3)身体活动。体位紧张、活动受限、坐立不安。(4)人际互动改变。攻击性行为、拒绝照护、社交减少、辱骂。(5)活动类型或常规改变。拒绝食物、食欲改变、休息或睡眠增加、常规活动突然中止。(6)精神状态改变。哭泣或流泪、意识模糊加重、易怒或痛苦。

3 疼痛的药物治疗

药物治疗是持续性疼痛的主要治疗方式。世界卫生组织(WHO)推荐在癌性疼痛中使用三阶梯原则，包括非阿片类药物、弱阿片类药物及强阿片类药物[5]。但随着增龄，老年人身体水分减少，脂肪增加，从而影响药物分布、血浆药物质量分数和药物清除能力。同时，药代动力学和药效动力学也发生与年龄相关的改变，加上老年人常多病共存、多药应用，使得对于老年持续性疼痛的药物选择应格外慎重。以下介绍几种镇痛药物疗效和安全性。

3.1 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是最常用的治疗老年人轻中度持续性疼痛的处方类镇痛药物，其价格便宜，安全性高。美国老年协会推荐对乙酰氨基酚作为一线镇痛药，能有效缓解肌肉骨骼疼痛，包括骨关节炎和下腰部疼痛[4]。一项Meta分析研究显示，与安慰剂比较，每天服用对乙酰氨基酚4 g能有效缓解疼痛[6]。美国FDA推荐对乙酰氨基酚的最大剂量是4 g/d[7]。但该大剂量使用易出现肝毒性，在美国，对乙酰氨基酚毒性作用是造成肝脏衰竭的首要原因。如果避免每日使用最大剂量，可减少肝衰竭或肝功能障碍的发生[8]。有研究发现，营养不良、慢性酗酒、肝病患者易出现急性肝衰竭。因此，推荐在上述患者中使用的最大剂量为2 g/d[1]。

3.2 非甾体类抗炎药物 非甾体类抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)是最常用的镇痛药物之一，尤其NSAIDs中的非处方药物。一项Meta分析显示，口服NSAIDs对缓解疼痛有效[9]。对于慢性炎症(如类风湿性关节炎)引起的疼痛，NSAIDs效果优于对乙酰氨基酚，且能短期缓解骨关节炎和下腰部疼痛[6]。尽管普遍认为口服NSAIDs治疗疼痛效果优于对乙酰氨基酚，但NSAIDs副作用明显，可增加老年患者心血管、胃肠道和肾脏毒性和提高住院率[4]。环氧化酶-2(COX-2)选择性抑制剂(如塞来西布)或非选择性NSAIDs常增加心肌梗死、中风和死亡风险。尽管有指南推荐部分患者可口服NSAIDs作为一线用药，但美国老年协会提示应尽可能避免在慢性持续性疼痛的老年人使用口服NSAIDs[10]。有时对某些关节的疼痛，也可以局部使用NSAIDs[11]。因此，管理老年人持续性疼痛需个体化，考虑合并症、共用药物及相关危险因素[11]。此外，使用过程中应遵循剂量最小化、时间最短及定期监测的原则。

3.3 阿片类药物 在某些患者中，阿片类药物是管理持续性疼痛联合策略中必不可少的成分[12]。不同于对乙酰氨基酚和NSAIDs，阿片类药物不表现出天花板作用，可通过剂量逐渐增加，达到良好的镇痛效果。美国疼痛协会、美国疼痛医学协会、美国老年协会和英国老年协会均推荐对中重度持续性疼痛、躯体功能明显障碍或其他治疗无效的患者使用阿片类药物管理[13-14,11]。虽然已证实多种阿片类药物对治疗骨关节炎、背部持续性疼痛和糖尿病周围神经病变、带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia，PHN)有效，但是，阿片类药物管理持续性非癌性疼痛的长期疗效尚缺乏证据[15]。2014年一项系统评价显示，使用阿片类药物治疗慢性疼痛未见长期益处，甚至增加了药量剂量依赖风险[16]。Solomon等[17]发现，阿片类药物能够增加患者骨折、需住院的不良事件风险。另外，阿片类药物使用过程中，须注意患者肝、肾功能及不良反应。弱阿片类药物如曲马多，尽管呼吸抑制和胃肠功能影响小，但可降低癫痫阈值造成意识模糊[18]。强阿片类药物中，羟考酮明显增加便秘风险；丁丙诺啡易导致头晕、恶心；吗啡增加肾脏损害；二氢吗啡酮、美沙酮易导致肝损害，且美沙酮半衰期长，剂量难以滴定。尽管如此，许多副作用在临床中可得到较好的控制和干预。短期副作用如镇静、恶心和呕吐在开始和增加剂量时更为严重，2～3 d后得到缓解[19]。便秘可通过多饮水、锻炼、摄入膳食纤维联合泻药来减轻。一项25 000人的研究显示，无药物依赖史的患者长期使用阿片类药物，仅7例出现医源性药物成瘾[19]。因此，持续性非癌性疼痛的老年人阿片类药物治疗需比较阿片类药物和其他治疗疗效和潜在风险，权衡疼痛的危害与阿片类药治疗的副作用[4]。

3.4 辅助药物 对神经痛的老人，可使用辅助药物管理疼痛。抗抑郁药和抗痉挛药物是常用的神经性疼痛辅助剂。传统的三环类抗抑郁药是第一种用来管理糖尿病神经病变和带状疱疹后遗神经痛的辅助药物，但会增加老人尿潴留、体位性低血压、镇静(增加跌倒风险)、青光眼和心律失常的风险，故慎用或禁用于老年人。目前，最新治疗抑郁的药物是选择性5-羟色氨再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和5-羟色氨和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)[4]。其中，度洛西汀是选择性5-羟色氨和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能够有效治疗糖尿病后遗神经性疼痛，且安全性较三环类抗抑郁药好。但对SNRI缓解疼痛的证据尚存争议[20]。抗痉挛药物(普瑞巴林和加巴喷丁)已证实能有效治疗老年人神经痛，但易出现镇静、谵妄和周围水肿、肾功能损害等副作用[21]。在带状疱疹后遗神经痛的治疗中，尽管每日3次的200 mg加巴喷丁起始剂量的疗效和副作用与更低剂量相似，但在开始使用普瑞巴林和加巴喷丁时仍需要进行剂量滴定。

4 非药物治疗和持续性疼痛的自我管理

许多非药物管理方法被应用于老年持续性疼痛的管理。常用方法是锻炼，冷、热刺激，营养补充。美国老年协会推荐临床人员通过运动、认知行为治疗(cognitive behaviour therapy，CBT)和宣教方式对老年人进行疼痛的管理，且推荐一些补充和替代疗法，例如按摩、经皮电神经刺激或针灸，短期治疗突破性疼痛[22]。疼痛往往导致活动减少，随后生理功能下降，使疼痛更加恶化。通过适度锻炼，老年人可以改善生理功能，减缓疼痛恶化，提高关节灵活度。但是具体如何运动应个体化，一些严重疼痛或明显失能的老人需进行监督[22]。认知行为治疗(cognitive-behavior therapy，CBT)被推荐用来管理老年持续性疼痛，能加强自我管理，提升积极健康的行为和改善疼痛的信念。

自我管理是一种以患者为中心、提高老年人独立性和有效控制疼痛的方法，包括放松、处理策略、锻炼、适量活动、疼痛影响的健康教育。美国老年协会鼓励老年人填写自我帮助信息，参与到提高疼痛治疗意识和疼痛管理技巧的教育中，例如设立目标[22]。然而，老年人自我管理存在困难，如与合并症处理的矛盾、时间、花费、患者对自我管理能力上缺乏自信以及他人无动于衷态度均有关。因此，尽可能地发现和克服这些困难非常重要。应该鼓励老年人在可用的方式间选择满足他们需要的个体化策略。

5 小 结

老年人持续性疼痛的管理需要考虑合并症、认知功能、躯体功能、治疗目标以及社会和家庭的支持等因素。当前临床上NSAIDs广泛用于治疗持续性疼痛，但存在着严重损害老年人脏器的风险。对阿片类药物成瘾及其副作用的担忧，是导致阿片类药物治疗不足的另一特征。当前指南推荐尽可能避免使用口服非甾体类药物。WHO推荐弱阿片类药物治疗中重度疼痛，但因其明显的副作用，英国老年医学会推荐使用低剂量强阿片类药物。虽然如此，目前针对老年人持续疼痛的高质量研究有限，阿片类药物长期疗效的证据仍不充分，以及老年生理功能下降和消极的心理状态，为老年人持续疼痛管理带来挑战。

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董碧蓉，birongdong@163.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1750.032.html

2015-01-21)