城镇医疗保险费用控制的对策—以WY 市为例

王 撰

（桂林理工大学，广西 桂林 530001）

合理控制医疗保险费用是一个世界难题。一方面，人口老龄化、医疗技术的发展、健康需求增长等客观原因使医疗费用呈逐渐递增趋势；另一方面，医疗供方过度服务、对医疗供方医疗行为监管不到位等，也加剧了医疗保险费用的增长。笔者仅从医疗保险费用支付和基金管理角度探讨费用增长的因素以及对医疗费用的合理控制。

一、合理控制医疗保险费用的意义

以wy 市医疗保险基金支付统计情况为例，2013 年12 月职工基本医疗保险费用支出达58433.41 万元，环比增长33.49%，2013年度医疗保险费用支出达485230.04 万元，同比增长28.01%。wy市为老工业城市，退休人员比例较大，经济发展水平较低，筹资水平也相对较低，医保基金支付压力较大。实现对医疗保险费用的合理控制，做到医疗保险基金的收支平衡，不仅关系到基本医疗保障水平，而且影响到卫生事业与社会经济的协调发展。因此，合理控制基本医疗保险费用在今后相当长的一段时间内需要积极探索。

二、基本医疗费用增长原因

wy市医疗保险体系运行几年以来，我们发现以下几方面导致了基本医疗费用增长过快：

（一）医疗服务信息不对称

医疗行为存在特殊性、病理复杂性以及信息不对称的特点。而参保人一旦患病，其心理上是无论付出多少代价都是在所不惜或者无可奈何的。正是因为医疗服务行为的这种特殊性，使得医疗服务的需方处于被动的地位，而医疗服务的供方-定点医疗机构具有较强的诱导需求能力。医疗供方控制了医疗消费的项目、数量、质量，过度医疗和资源浪费等也就自然而然的不可避免会发生。

医疗服务本身的特殊性，决定了其在提供产品价格和数量时，可以偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过度增长。经济学对医疗服务的概念，在于强调医疗服务的需求，是消费者对健康需求的派生需求，即是强调医疗服务是消费者用于健康的投入要素。由于健康和疾病风险的不确定性很高，同时，医疗服务专业化程度也很高，这导致消费者和医疗服务的供方之间信息的严重不对称。

(二)现行医疗费用的支付方式对医疗服务供方的影响

医疗保险费用支付，是指由医疗保险经办机构按照合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，按照比例对其所花费的医疗费用进行补偿，即为对医疗供方所消耗医疗成本进行补偿。我国医疗保险经办机构对医疗供方主要结算方式为按服务项目支付。由医疗保险机构根据医疗供方所提供的医疗服务的项目和服务量，对其作出费用补偿，属于费用后付制。按服务项目支付是目前世界各国运用最为广泛的一种结算方式。它操作简单方便，使用范围广，但是由于医院收入同提供医疗服务的数量有关，医疗机构在提供服务时缺少内在的成本制约机制和合理的激励机制，再加上医院补偿机制的不完善，使得很多医院关注的重点不是健康本身，而是医疗行为所带来的收入，医疗被当成了一种商品，医疗服务被当作一个盈利的产业。因而这种计算方式具有诱导医疗供方提供过度医疗服务的倾向，造成医疗保险费用上涨。

（三）医疗保险目录调整对医保基金支出的影响

2006 年3 月实行的新药品目录扩大了诊疗项目的范围，同时，也扩大了统筹基金的支付范围：如原目录外化疗用药健择800 元/支纳入了医保范围；伴随诊疗项目可单独收费的医用材料越来越多，价格越来越贵，使用频率也越来越高，如支架、吻合器等；另外，腔镜手术、各种支架术等治疗纳入医保范围也是医疗费用增长的一个因素；还有检验项目中血气分析有40 元/ 次、120 元/ 次，甲胎蛋白测定有20 元/ 次、80 元/ 次，一些医院全都靠高标准收费，无疑增加了医保基金的支出，与医疗保险“保基本、保大病”的宗旨相违背。

三、合理控制医疗费用的措施

（一）政府实施干预，形成必要的控制趋势

由于我国卫生管理体制不健全，缺乏区域宏观统一规划和管理，部分医院对自身的发展和业务定位不太准确，盲目引进大型医疗设备。目前大型医疗设备已占各大医院固定资产的60%以上。中国医学装备协会对全国15 个省市700 家医院10 种大型医疗设备的调查分析发现，CT、MRI 的平均使用率不到40%，其中17%的CT 检查没有必要、27%的MRI 检查没有必要。可见有些医院为了尽快收回成本，盲目攀比购进高档设备，医生为了自身的利益，诱导消费、过度利用医疗资源，造成了医疗资源的严重浪费，增加了医保基金的支出和参保人的负担。为确保基本医疗的需求，合理使用医疗保险基金，必须实施政府干预，根据区域规划、医务人员数量、人口密度以及收入水平等相关因素合理配置，以发挥医疗资源的规模效益。

（二）完善医疗费用的支付方式

费用支付是医疗保险运行中重要的组成部分，其支付方式是保险基金收支平衡的基础，是医疗保险持续、健康发展的保证。全国各地有按定额付费的模式、按服务项目付费的模式、按病种付费模式以及总额付费模式。实践证明，虽然以上付费模式都有其理论依据，并在费用控制中发挥了一定的作用，但是，也存在着各自的弊端。事实上采取什么样的支付方式更加科学合理一直是医疗保险部门探讨的重点话题。无论采取哪种支付方式，都必须结合当地的实际情况，建立医保机构对医疗供方的制约机制，确保基金的平衡和参保人的利益。

(三)加强费用监管

医疗保险管理部门与医疗供方共同处于一个医疗保险运行体系当中，医疗供方提供医疗服务，同时医疗供方也是医疗保险费用支出的通道，其服务行为对基金的收支平衡具有决定性的影响。医疗保险费用是按照一定比例筹集，并按照相关比例支付的，费用支付总量的增长也是和医疗服务总量的积累成正比的，为保证基金的收支平衡，同时兼顾参保人和医疗供方的合理利益，必须加强费用监管。

医疗保险费用的监管主要包括直接监管和间接监管。直接监管的主要方式是费用审核，具体措施包括：（1）组织专业人员定期抽查医疗供方的病历、处方、账单等，检查医疗供方是否严格按照医保政策规范服务；（2）联合卫生、药监、物价与财政部门，共同对医疗服务和收费行为进行考评。间接监督的主要方式是综合指标评估，主要是对医疗供方进行综合指标评估和信誉等级评定。

（四）落实经费预算，实时医疗费用控制的对策

医疗供方提供医疗服务，具有主导地位，需方（患者）处于相对被动的地位，因此控制医疗费用的关键在供方而不在需方，这也是医保管理部门工作的重点和难点。可以采取以下主要措施：

1.建立费用调控机制，实行医疗费用的动态监管。医疗保险是由用人单位和个人按一定比例缴纳的，医保基金和个人按照相应比例共同负担，根据“以收定支、收支平衡”的原则来实行。这样，每年度的医疗费用由未知数变为预知数，并纳入财政管理，可根据本地区经济发展和医疗需求实施调控。费用调控机制的思路是“总量控制，结构调整”，并不断完善。所谓“总量控制”，是把医疗费用的增长速度控制在和本地区经济发展同步的水平上，使医疗费用水平与政府的经济承受能力相适应；而“结构调整”是指调整费用支出的结构，降低不合理费用的支出，把诊疗费用控制在一个合理的结构比例内。这样，既可以抑制过度消费行为，促进医疗机构的合理竞争，又可以保持医疗费用的适度增长，以确保基金的收支平衡。

2.完善的医疗保险政策，改革医疗费用的结算方式。WY 市医疗保险费用的结算方式目前主要是定额结算，从启动至今虽经几次调整，但医疗供方的提供过度医疗的违规行为屡禁不止，以所谓定额不足规避处罚。目前，按病种结算的方式比较科学合理。根据卫生部的调查报告：为治理医疗费用虚高，卫生部曾在全国10 个省市选择30 个发病概率高、治疗方案确定、费用明确、个体差异较小的病种，把这些病种纳入按病种收费的管理试点，但是至今未能在全国推广。

从全国各地实行的不同结算方式来看，任何一种支付办法都有其利弊，没有单一的一种结算方式能够做到尽善尽美。医疗保险两江试点之一的镇江市采取了“定额、总量控制、总量与定额结合、浮动定额、总额预算和弹性结算以及病种付费的复合式结算方式，经历了多个回合的起起落落，至今仍在不断完善中。根据WY 市的现状，笔者认为重点是完善医疗保险费用支付政策，其内容包括：(1)修订完善结算办法，鉴别借鉴各种支付方式的长处，改变目前单一的结算模式，实行分级分类、确定不同的结算标准。可探索实行一种支付方式为主体、综合指标定量考核为补充的动态结算办法。（2）加强“三大目录”管理，特别是医用材料和大型医疗设备使用的管理；修订部分一次性高值耗材和贵重药品的支付方式和标准，减少医疗资源的浪费，抑制特需医疗服务的超前行为和医疗费用的过快增长。

3.加强监督制约机制，把费用监管纳入法制管理轨道。医疗供方的服务行为是一个连续不断的过程，加强费用监督的关键是过程监督，重点管理医疗费用发生与医疗服务全过程。过程监督，就是把住医疗费用发生的源头，监督发生费用的各个环节，有效遏制医疗浪费。在年度考核中我们发现康复治疗、化验、辅助治疗和用药、麻醉、手术材料费最容易发生滥用，有些医院的材料费、检查费及辅助治疗占到医疗总费用的60%以上，应将此作为监控重点。费用监督不能仅靠经办机构，要组建一支专业监管队伍，通过定期与不定期的对口检查、倡导监管举报、设立举报有奖等措施，予以有效管理。

4.严格审核制度，把好费用支付关。目前我市采取的是二级审核、一级支付模式。由于当前计算机系统功能不够完善，审核人员不够专业，缺乏有效的费用监管，医疗保险基金流失严重。因此，必须配备高效严密的计算机监管系统和具有专业资质的监管人员，加大审核力度，确保费用审核的权威性和费用支出的合理性。

5.实施系统实时监控，提升对医疗供方的管理水平。我市现有定点医疗机构200 多家，费用发生频次高、信息量大。而且，随着参保人员的增加和待遇类别的增多，都加大了对供方费用结算管理的难度。因此应尽快加强监控系统的开发，实现对医疗供方费用支付行为的实时监控，提升医疗保险费用的管理水平。如果没有实时监控系统予以支撑，一是很难胜任每年数十亿的费用支付审核；二是不能对医疗费用发生的源头实行有效的费用监控而造成损失，实现对医疗保险费用的合理控制也将成为一句空话。

总之，政府、社会和个人应积极行动起来，大力加强对医疗供方的监督管理，以多种支付方式并存，改进现行的支付模式，优化医疗资源配置，最终实现对医疗保险费用的合理控制。

[1]仇雨临，孙树菡.医疗保险.中国人民大学出版社.2003.

[2]边皓.深化医疗保险费用支付方式改革 完善医疗保险费用支付办法.中国医药指南.2010.