中医药干预产后抑郁症的临床对比研究

蔡香君

产后抑郁症(postpartum depression，PPD)最早是由Pitt 于1968 年提出的，为产后6 周内首次发病(既往无精神疾病史)，以烦躁、抑郁、悲伤、内疚、激动、沮丧、哭泣、烦躁、焦虑、激惹、应付能力差，对自身及婴儿健康过度担心，严重者无法自理和照顾婴儿，甚至出现精神错乱、幻觉或自杀等一系列症状为表现的精神障碍综合征，具有潜伏发病、不典型抑郁的特点。PPD 的发病涉及生理、心理、社会等多种因素，且目前随着社会发展，来自环境因素对PPD 的影响越来越大，发病率越来越高，如不及时治疗，严重影响产妇的身心健康及婴幼儿的身心健康发育，危害极大。此病可延续到整个产褥期甚至持续到幼儿上学，成为家庭、婚姻、社会的重要问题，受到妇产科学界的普遍关注。西医多以神经官能症、癔症、抑郁症等治疗，采用抗抑郁或心理治疗，但由于婴儿肝肾功能及血脑屏障不健全，神经系统未完全成熟，很容易受到药物潜在影响，用药有一定限制。关于中医药联合西医治疗PPD 国内研究也较少。本研究从中医“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的观念出发，根据中医辨证论治的理论治疗PPD，并与西医抗抑郁心理治疗进行临床对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年1 月至2014 年3 月于我院妇产科就诊的产后抑郁症患者101 例，随机分为治疗组71 例，对照组40 例。其中治疗组年龄21 ～43岁，平均年龄(32.5 ±4.5)岁;初产妇42 例，经产妇29例;剖宫产27 例，顺产44 例;足月产69 例，早产2 例;分娩男婴40 例，分娩女婴31 例;病程10 d ～1 年，平均年龄(41.6 ±6.7)d。对照组年龄20 ～42 岁，平均年龄(34.5 ±2.5)岁;初产妇25 例，经产妇15 例;剖宫产11 例，顺产29 例;足月产39 例，早产1 例;分娩男婴23 例，分娩女婴17 例;病程7 d ～9 年，平均(39.7±5.3)d。全部产妇既往均无精神疾病史及脑部外伤史，无智力障碍，自愿参加试验，小学以上文化程度并能理解测试量表的内容，独立填写完成，并配合治疗期间停止哺乳。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断:全部病例符合《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD-3)中抑郁症的诊断标准，且在产褥期发病，汉密尔顿焦虑量表(hamilton depression rating scale，HAMD)24 项评分≥21 分［1］。并排经各系统检查和实验室检查排除器质性疾病、严重躯体疾病，有精神病、抑郁症史，酒精、药物依赖导致的抑郁症，入组前2 周内服用相关治疗药物者。

1.2.2 中医诊断:参照《上海中医病证诊疗常规》中“郁证”的诊断，证因情志不舒，气机郁滞而致病，以抑郁善忧，情绪不宁，或易怒善哭为主症。辨证为肝郁伤神，心脾两虚。证见精神抑郁，胸胁作胀，或脘痞，嗳气频作善叹息，多虑不解，神志恍惚不安，失眠健忘，多梦易醒，悲忧善哭，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易汗，纳谷不馨。舌淡，舌苔薄白，脉弦细或细弱［2］。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组:予舍曲林50 mg(海南凯健制药有限公司)，1 次/d，晨服;维生素D 滴剂(胶囊型，每粒含维生素D 400 U，厦门星鲨制药有限公司)1 粒，每晚1次，口服。同时根据患者的家庭情况、文化水平及心理特点等有针对性的实施认知疗法(针对患者分娩前后角色不适应情况，对患者进行教育，使患者明白妊娠和分娩是女性一生中不可回避的事情，也是家庭生活的新里程，并向患者及家属讲解有关新生儿护理喂养、早育、疾病防治以及产后康复等知识，帮助产妇尽快适应母亲这一新角色)、行为疗法(让患者体会到不良的情绪对自身、婴儿及家庭的危害及其深远影响，通过行为疗法改变目前的不良状态)、松弛疗法(可以使机体进入一种松弛状态，全身肌张力降低、呼吸和心率平稳减慢，患者愉悦舒适)、音乐疗法(针对患者选择适合的音乐，使患者在音乐陪伴下放松心情)［3］。

1.3.2 治疗组:除对照组的治疗措施外，给患者服用自拟疏肝健脾开心汤。处方:柴胡、川芎各15 g、香附、陈皮、白芍各12 g、黄芪、白术、当归各9 g、远志8 g、酸枣仁12 g。煎药时加大枣3 枚，煎煮2 次合并药液500 ml，早、晚2 次饭前温服。

1.4 观察指标及疗效标准 各量表评分均由经专业培训的指定的医护人员负责调查，向患者说明调查的目的并经患者同意后发放量表，并嘱患者在指定的时间内独立完成。

1.4.1 爱丁堡产后抑郁量表(the edinburgh postnatal depressionscale，EPDS):该量表是目前应用广泛的自评量表，包括10 项内容，涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤症状的严重度，每项内容分4 级评分(0、1、2、3 分)，即从未、偶尔、经常、总是，分值越高说明抑郁程度越严重［4］。

1.4.2 症状自评量表(SCL-90):由90 个条目组成，每个条目采用5 级评分，个项目均采取1 ～5 级评分，即没有、很轻、中等、偏重、严重，要求患者根据自己近1 周的实际情况回答。包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性9 个因子，每个因子反映出产妇某方面的症状，各因子评分之和为综合分，分值越高，说明心理健康状态越差［5］。

1.4.3 HAMD 评分:本量表有17 项、21 项、24 项3 个版本，本研究用24 项版本，各项目采用0 ～4 分5 级评分法，即无、轻度、中度、中度、很重，评价治疗前后总分(各项目得分总和)变化。痊愈:HAMD 评分减分率≥75%;显效:HAMD 评分减分率51% ～75%;有效:HAMD 评分减分率25% ～50%;无效:HAMD 评分减分率不足25%［1］。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，计量资料以± s 表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率92.96%，对照组72.5%，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2 组疗效比较 例(%)

2.2 2组HAMD 评分及EPDS 比较 2 组治疗后HAMD 评分及EPDS 评分均显著下降，差异有统计意义(P ＜0.05)，治疗组低于对照组(P ＜0.05)。见表2。

表2 2 组HAMD 及EPDS 评分比较 分， ± s

表2 2 组HAMD 及EPDS 评分比较 分， ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 HAMD 评分 EPDS 评分治疗组(n =71)治疗前 32.37 ±6.79 13.84 ±1.26治疗后 5.41 ±2.33* # 8.76 ±1.93* #对照组(n =40)治疗前 31.62 ±5.45 13.98 ±1.45治疗后 8.08 ±3.11* 11.73 ±2.09*

2.3 2组SCL-90 评分比较 2 组治疗后SCL-90 各因子评分均显著下降，差异有统计意义(P ＜0.05)，并且组间比较治疗组也低于对照组(P ＜0.05)。见表3。

表3 2 组SCL-90 评分对比 分， ± s

表3 2 组SCL-90 评分对比 分， ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

SCL-90因子对照组治疗组治疗前 治疗后躯体化 3.27 ±0.63 2.03 ±0.44* 3.19 ±0.58 1.41 ±0.22*#治疗前 治疗后强迫症状 3.53 ±0.74 2.36 ±0.65* 3.56 ±0.62 1.53 ±0.58* #人际关系敏感 3.07 ±0.69 2.17 ±0.53* 3.12 ±0.77 1.25 ±0.37* #抑郁症状 3.41 ±0.71 2.14 ±0.61* 3.38 ±0.75 1.45 ±0.39* #焦虑症状 3.66 ±0.92 2.06 ±0.59* 3.59 ±0.87 1.62 ±0.51* #敌对情绪 3.22 ±0.83 2.11 ±0.65* 3.18 ±0.76 1.38 ±0.89* #恐怖症状 3.03 ±0.41 1.98 ±0.80* 3.29 ±0.68 1.16 ±0.35* #偏执症状 3.38 ±0.25 1.88 ±0.43* 3.47 ±1.01 1.29 ±0.43* #精神病性 3.41 ±0.53 1.74 ±0.54* 3.58 ±0.51 1.01 ±0.42* #其他 3.16 ±0.62 1.81 ±0.35* 3.26 ±0.79 1.04 ±0.53*#

3 讨论

随着现代医学模式由传统生物医学模式(biomedical model)向生物一心理一社会医学模式(biopsychosocial model)的转变，人们对自身身体健康重视程度的增加，身心疾病也受到高度重视。健康的重视程度日益增加，对社会心理因素影响的认识程度也在加深，身心疾病也受到高度重视。目前在我国，PPD 已经成为严重影响产妇及婴儿健康的问题。据国外相关研究报道，PPD 的平均发生率为13%［6］。邓秀良等［7］以EPDS 对产妇进行问卷调查显示宝安区产妇PPD 平均发生率为8.4%。孙桂莲［8］研究初产妇的产后抑郁发病率为20.56%。产后抑郁的发生受多种因素的影响，主要为:(1)生物学因素:主要为体内激素水平的变化是产后抑郁发生的生物学基础，包括为雌激素、孕激素的变化。(2)心理因素:产褥期产妇处于脆弱阶段，不仅要修养身体、恢复体力，还要承担母亲的角色照顾宝宝，心理状态严重不稳定，对角色不适应。此时产妇的心理素质对抑郁的发生有很大影响。还有研究表明产妇的性格和抑郁的发生有着明显的关系，性格内向、以自我为中心、成熟度低、敏感、情绪不稳、好强、固执、社交能力差的人群更容易发生产后抑郁［9］。(3)躯体因素:产后躯体的不适，行动不便、无法正常饮食、喂奶困难等增加产后抑郁的发生。有研究结果表明，剖宫产较顺产更容易发生产后抑郁［10］。(4)社会因素:如不良分娩结局、家庭支持不良、失业、亲人病丧、对婴儿性别不满、居住条件恶劣、经济条件差等都是引发产后抑郁的因素。(5)遗传因素:有精神病家族史特别是有抑郁症家族病史的产妇更易发生产后抑郁。产后抑郁症在治疗原则上与一般抑郁症的治疗无异，一般为药物和心理疗法。药物首选为选择性5-羟色胺再摄取抑制药舍曲林，该药物为非三环类药物不作用较强，且不良反应较少，在哺乳期婴儿血中的浓度通常为不可测到的水平，适用于哺乳期PPD 患者。积极的心理治疗可帮助产妇培养自信、乐观、健康的性格，勇敢面对母亲角色转变过程中遇到的困难，提高处理和应对应激的方法，避免消极应对方式，使患者不良情绪得到有效控制，以积极的心态对待生活、适应社会，从而取得较好的治疗效果。

中医学虽无产后抑郁症病名，但可归于郁证的范畴，且也有对该病相关症状的记载。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》中也有“产后血虚心气弱，惊悸恍惚不安宁”。《傅青主女科·产后编下卷·怔忡惊悸第三十》指出:“心中跳动不安，为之怔忡。若惕然震惊，心中怯怯，如人将捕之状，谓之惊悸。””《绛雪丹书·产后上卷·妄见妄言论》日:“产后妄言妄见，由气血两虚而神魂无依也。”在病因认识方面，认为:“人以为邪热在胃之过，谁知是血虚心不得养而然乎。”“由气血虚，神魂无依也。”认为分娩虽是正常的生理过程，但产妇仍在生产过程中失血耗气，气血大伤，百脉空虚，或产后哺乳操劳，心血暗耗，而致气血两虚，血不养心，心神易浮。女子以血为本，以肝为用，人之七情由肝支配，也影响肝之疏泄。肝喜条达而恶抑郁，调畅全身气机，《傅青主女科》载:“妇人有怀抱素恶不能生予者，人以为心厌之也，谁知是肝气郁结乎。”血虚肝失所养，肝用失和，肝失舒畅之性，则情绪急躁易怒，善太息。脾为后天之本，气血生化之源，主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，不能统于诸脏则倦怠、懒言不语、恍惚、惊悸、喜悲伤欲哭、夜寐不安。如产后所愿不得，或遭精神刺激，过度担心婴儿等均可导致产后抑郁症的发生。在治疗上以疏肝健脾、益气补血为主，且妇人产后多虚多瘀，因此治疗中要化瘀，使补而不滞，血畅气调。处方中柴胡条达肝气而疏散郁结，白芍养肝敛阴，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药;香附、陈皮疏肝理气和胃;川芎行气开郁，活血止胁痛，助柴胡解肝经之郁滞，而增行气活血止痛之效;黄芪、白甘温之品健脾益气，气血生化有源，则气旺则血生，则诸脉得养，心脉亦充实，正如《灵枢·决气》所载:“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”;当归甘温，补血养心;酸枣仁、远志宁心安神。诸药合用，疏肝理气，健脾养心，补而不滞，脾胃调和，气化有源，肝气条达，而血脉通畅，志定神清而病可自愈。现代研究证实，柴胡抗抑郁的作用机制主要有以下几个方面:(1)抑制脑中枢内单胺类神经递质如5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)的再摄取或含量而发挥抗抑郁作用;(2)海马在学习、记忆、情绪调控等人体活动中具有重要作用，而柴胡皂苷可增加抗凋亡基因Bc1-xL 的表达，具有减少抑郁模型大鼠海马CA3 区的神经元细胞的早期凋亡，抵抗海马神经元损伤，增加细胞存活数量，保护海马神经元的作用;(3)有效提高海马区神经生长因子，增加脑源性神经营养因子(BDNF)表达，从而发挥抗抑郁作用;(4)调节免疫，清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应，柴胡正醇提取部位和水提取部位可提高抑郁大鼠的血清谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化氢酶及超氧化物歧化酶活性，增强免疫功能;(5)抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进［11］。香附醇提物能够明显提高抑郁小鼠5-HT 和DA 的含量，从而发挥抗抑郁作用［12］。酸枣仁有显著的镇静催眠作用，其成分皂苷A能抑制苯丙胺的中枢兴奋作用，延长慢波睡眠的深睡眠阶段，改善睡眠质量［13］。

综上所述，采用疏肝健脾开心汤治疗产后抑郁症，充分发挥中医药多中心多靶点的治疗优势，不仅不影响产妇哺乳，无任何不良反应，而且对产妇各方面均有积极的影响，能够使产妇尽快摆脱抑郁，回归正常生活，是治疗该病的有效方法。

1 中华医学精神科分会主编.中国提高精神障碍分类与诊断标准.第3版.济南:山东科学技术出版社，2001.323-325.

2 上海市卫生局主编.上海中医病证诊疗常规.上海:上海中医药大学出版社，1998.68-69.

3 张志英.个性化心理干预联合药物治疗产后抑郁症临床观察.中国实用神经疾病杂志，2014，17:103-104.

4 郭念锋主编.心理咨询师.第1 版.北京:民族出版社，2011.240-243.

5 曹新妹.常用心理卫生评定量表的评定技术.上海护理，2011，11:91-95.

6 Vliegen N，Casalin S，Luyten P.The course of postpartum depression:areview of longitudinal studies.Harv Rev Psychiatry，2014，22:1-22.

7 邓秀良，张泉水，侯粤虎.深圳市宝安区产后抑郁症发病情况及相关因素研究.社区医学杂志，2014，12:58-60.

8 孙桂莲.初产妇产后抑郁症及影响因素的探讨.中国医药指南，2013，11:188-189.

9 张要珍，张延丽，卢明，等.产妇性格类型与产后抑郁关系的调查研究.山西中医学院学报，2010，11:5-6.

10 林兰，杨文庆.不同分娩方式产后抑郁发病状况比较.福建医药杂志，2008，30:25-26.

11 辛义周，李宁，高杰.柴胡抗抑郁的药理机制研究进展.医学综述，2013，19:3285-3287.

12 李英霞，侯立静，严军，等.近5 年国内外香附化学成分及药理作用研究新进展.现代中药研究与实践，2013，27:80-83.

13 马骁.浅析酸枣仁药理作用研究.生物技术世界，2013，7:87.