上消化道出血患者胃镜和彩超结果的比较研究

张欣 李卫东 周佳美 张咏华 张锋 甄新宇

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道(包括食管、胃和十二指肠)的出血，来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也属此范围。上消化道疾病和全身性疾病均可引起上消化道出血，呕血和柏油样黑粪是其特征性表现。急性大出血病情凶险，病死率高。早期诊断对预后有重要影响。目前很多学者都在探讨胃超声新的利用价值［1］。本研究对98 例确诊的上消化道出血患者进行胃镜和彩超的比较，胃部彩超同时观察胃镜确诊的慢性胃炎患者饮水后胃部回声情况，探讨胃彩超在上消化道活动出血中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013 年1 月至2014 年3月的98 例有呕血和(或)黑便的患者(上消化道出血组)，其中男84 例，女14 例;年龄21 ～81 岁，平均年龄(49.08 ±1.43)岁;35 例慢性胃炎患者作为对照(慢性胃炎饮水组)，其中男28 例，女7 例;平均年龄(50.14±8.25)岁。所用仪器为富士能2200 主机+电子胃镜EG-250WR5、飞利浦CX50 超声仪。

1.2 检查方法及分组 98 例上消化道出血患者入院后均嘱其禁食水，并给予抑酸、止血和补液营养支持治疗，并立即给予床旁胃部彩超检查，按常规方法分别探查贲门、胃底、胃体、胃窦，观察胃内容物多少及回声情况，然后立即行床旁胃镜检查。

胃镜检查方法:胃镜检查前5 ～10 min 将利多卡因胶浆10 g 含于咽喉部片刻后慢慢咽下，2 ～3 min 后嘱患者取左侧卧位，胃镜下探查食管、胃底、胃体、胃大弯、胃小弯和胃窦，观察出血情况。

此98 例出血患者与35 例胃镜确诊为慢性胃炎患者饮水300 ～400 ml 后胃部彩超结果进行比较，观察2组彩超结果差别，并对此彩超结果进行诊断试验评价。98 例上消化道出血患者，已通过胃镜、CT、病理、血管造影等检查确诊［1］。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜和彩超结果的对比 98 例上消化道出血患者中胃彩超异常55 例，胃镜对照检查发现出血72 例。参照有无异常、有无回声及液体量分为三型。第一型胃彩超显示液性无回声内可见密集光点飘动的48 例，对应的胃镜检查可见约50 ～100 ml 咖啡色液体，第二型胃彩超显示液性无回声内可见小团块状弱强回声7例，对应的胃镜检查可见约60 ml ～150 ml 暗红色液体并且含有少量血块，第三型胃彩超未见异常43 例，对应胃镜检查可见胃内＜50 ml 咖啡色液体17 例，胃镜检查未见出血的26 例。彩超发现异常率为56.12%，胃镜发现出血的阳性率为73.47%。2 种方法上消化道异常率差异无统计学意义(P =1.000)。

2.2 上消化道出血组和慢性胃炎饮水组彩超结果的比较 上消化道出血组彩超发现胃腔液性无回声内可见密集光点飘动或小团块状弱强回声的总人数为55例(以下简称为阳性结果)，阳性率为56.12%，慢性胃炎饮水组彩超检查均可见液性无回声，但无1 例发现密集光点飘动或小团块状弱强回声，2 组无阳性结果者均报告未见异常，2 组比较差异有统计学意义(χ2=33.494，P =0.000)。见表1。

表1 出血组和饮水组彩超结果的比较 例

2.3 胃部彩超灵敏度和特异度的研究 98 例上消化道出血患者中胃彩超发现胃腔内液性无回声内可见密集光点飘动或小团块状弱强回声的患者为55 例，无异常的有43 例;35 例慢性胃炎饮水组，其中胃彩超无1例发现有密集光点飘动或小团块弱强回声。胃部彩超诊断上消化道出血效果的指标:灵敏度55 ÷ 98 ×100% =56.1%，特异度35 ÷35 ×100% =100%，阳性预测值55 ÷55 ×100% =100%，阴性预测值35 ÷78 ×100% = 44.9%，正 确率(55 + 35)/133 = 67.67%，Youden 指数=灵敏度+特异度－1 =56.1%。

3 讨论

上消化道出血是临床常见急症，病情变化快，患者预后取决于病因及出血量。食管胃底静脉曲张破裂出血、危重症并发急性胃黏膜病变出血者预后较差;因出血量大导致周围循环衰竭，而又得不到及时治疗者预后不佳。并且有15% ～20%患者持续出血或反复出血，10%左右多因失血性休克而死亡。如何早期识别持续出血或再出血，是急性上消化道大出血研究的重点。

目前有很多方法来评价持续出现或再出血:(1)反复呕血，或黑便次数增加，甚至转为暗红色;(2)收缩压降低＞20 mm Hg 或心率增加＞20 次/min［2］;(3)红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;(4)经补充足够血容量，周围循环衰竭表现未见明显好转，或一度好转后又恶化;(5)留置胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见出血灶正在出血［3］。

紧急胃镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。多主张在出血后24 ～48 h 内进行检查，诊断正确率为80% ～94%。胃黏膜柱状上皮每1 ～3 天更新1 次，延迟检查时间将降低胃黏膜浅小病变的诊断阳性率。紧急胃镜检查不但可以了解出血的部位和病因，还可了解出血的形式(喷血、渗血或溢血)，出血是否停止，预测再出血的危险性(溃疡底部有小动脉突出者再出血率达56% ～100%)和进行内镜下止血治疗。虽然急诊胃镜检查价值高，并能直视下给予止血治疗，但患者痛苦大，部分患者不能配合，对血压、心肺功能较差的患者需要稳定后才能应用，并且插镜过程有可能诱发稳定的患者再次出血，有时因胃内积血找不到出血病灶等风险。胃部彩色超声检查无痛，无创，简便，可重复性强，更易为病人所接受，目前很多学者都在探讨胃超声新的利用价值［4－6］。超声检查是一种常用的医学检查方法，操作简便，可以应用在多个方面。Sato 等［7］发现内镜超声可以观察门静脉的血流动力学，用来评估食管胃底静脉曲张的治疗效果。我国学者张鹏等［8］研究发现胃部彩超可以对胃部疾病的诊断显示有较高的特异性。对于上消化道出血，彩超可以作为胃镜检查前的一种有效的筛查方法。对于胃部彩超观察上消化道出血目前尚无相关报道。

正常胃肠道声像图在一般情况下，由于其内容物的多少、收缩状态及断面部位的不同，常表现为三种不同回声形态:即空腹状态;液体积存状态和食糜或肠内容物充盈状态。(1)空腹状态:表现为“靶环征”、“假肾征”、“月牙形”、“马鞍形”及“椭圆形”，其中心部强回声为腔内气体、粘液及内容物的混合回声，若胃内有大量气体时、后方常伴有声影。中心强回声与周围强回声间的低回声带是正常胃壁回声。正常空腹胃液量约为30 ～50 ml。(2)液体积存状态:当胃内或肠道内有液体潴留时常表现为管状或圆形无回声区。有时可见腔内皱襞形成的线状或半环状的强回声带。(3)食糜或肠内容物充盈状态:胃或肠道内呈杂乱和含气性强回声，常无法辨认其结构［9］。

高会斌等［10］观察发现对于溃疡病出血患者彩超下可见强回声光带。我们的98 例患者中，55 例胃彩超结果异常，第一型胃彩超显示液性无回声内可见密集光点飘动，对应的胃镜检查可见约＞50 ml 咖啡色液体;第二型胃彩超显示液性无回声内可见小团块状弱强回声，对应的胃镜检查可见约＞50 ml 暗红色液体并且含有少量血块，2 组结果说明胃部彩超结果为液性无回声内可见密集光点飘动或小团块弱强回声时，提示上消化道出血患者胃内积血＞50 ml，结合临床早期可以发现上消化道活动性出血，动态监测胃部彩色意义更大;第三型胃彩超未见异常，说明胃内积血＜50 ml 或无出血。彩超发现异常率为56.12%，胃镜发现出血的阳性率为73.47%，彩超诊断出血的阳性率低于胃镜，原因可能为胃内出血少于50 ml 时，彩超检查不能发现任何异常，但统计学分析差异无统计学意义，此结果提示胃部彩超可以作为一种新的诊断上消化道活动出血的重要方法。

为了区别水与血在彩超下的不同，胃部彩超同时观察胃镜确诊的慢性胃炎患者饮水后胃部回声情况，发现两组患者均可见液性无回声，但只有出血组患者可见密集光点飘动或小团块状弱强回声，而慢性胃炎患者饮水后彩超下未见密集光点飘动或小团块状弱强回声，提示液性无回声内可见密集光点飘动或小团块状弱强回声为上消化道出血患者的特异彩超结果。

高会斌等［10］发现胃彩超诊断胃部疾病检出率为83.7%，准确率为75.5%，我们发现胃彩超诊断上消化道出血的灵敏度为56.1%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为44.9%，正确率为67.67%，Youden 指数为56.1%，各个指标均相对在高水平，灵敏度和特异度均很高，我们的正确率低于高会斌学者的研究，或许与我们的研究人数有限有关。胃部彩超不失为一种很好的诊断上消化道出血的新方法。

综上所述，对于上消化道出血患者，胃部彩色超声可以作为监测上消化道出血有效的辅助诊断方法，结合临床可以早期发现上消化道活动性出血，对无法行胃镜检查的危重患者尤为适用。

1 解亦斌，杜佳，李倩，等.十二指肠间质瘤的临床诊治与预后.中华医学杂志，2012，92:1695-1697.

2 门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识.中华消化外科杂志，2014，13:402.

3 葛均波等主编.内科学.第8 版.北京:人民卫生出版社，2013.453-454.

4 Abd Elrazek MA，Mahfouz H，Afifi M，et al.Detection of risky esophageal varices by two-dimensional ultrasound:when to perform endoscopy.Am J Med Sci，2014，347:28-33.

5 Maruyama H，Kamezaki H，Takahashi M，et al.The potential of transabdominal 3D color Doppler ultrasonography for diagnosis of gastricvarices.J Clin Gastroenterol，2014，48:629-634.

6 Maruyama H，Kamezaki H，Kondo T，et al.The application of transabdominal 3D ultrasound for the diagnosis of gastric varices:a preliminary study.Eur J Radiol，2013，82:e400-404.

7 Sato T，Yamazaki K.Endoscopic color Doppler ultrasonography for esophagogastric varices.Diagn Ther Endosc，2012，32:5-7.

8 张鹏，方亚平.经腹彩超在胃部疾病诊断中的应用.实用医学杂志，2009，25:256-257.

9 张青萍主编.胃肠疾病超声诊断.第1 版.河南:河南省科学院上街生化厂，2002.10.

10 高会斌，沈金库，王海燕，等.上消化道出血49 例胃超声影象分析.张家口医学院学报，2011，18:18-19.