医保种类对患者就医选择行为影响研究

经姗姗　李勇

摘要：为研究患者参与医疗保险的种类对患者就医选择行为的影响，采用CHNS2011年数据，通过建立多项Logistic回归方程研究医保类型等因素对患者就医选择行为的影响。结果表明投保人的就医选择行为存在显著差异，医保类型对就医行为确实存在影响。一方面三大基本医疗保险首先实现了医保全覆盖，而报销比例的不同又使得患者分流于各类医院。另一方面，商业保险和公费医疗作为补充医疗很好的满足了人们多样化医疗需求。

关键词：就医选择行为；医保种类；多项Logistic回归

中图分类号：D9

文献标识码：A

文章编号：1672-3198（2015）06-0182-04

近年来，随着卫生体制改革的深入进行，国家鼓励发展民营医院，各类医疗机构层出不穷。这些医疗机构的出现为满足居民多方位的医疗服务需求提供更多选择。据《中国卫生统计年鉴》2013卷数据显示，2012年度各类医疗卫生机构诊疗人次数为688832.9万人次，其中各类医院（综合医院、中西医院、专科医院等）诊疗人次数为254161.6万人次，基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等）诊疗人次数为410920.6万人次，专业公共卫生机构（专科疾病防治院、妇幼保健院、急诊等）诊疗人次数为22736.4万人次，其他医疗机构诊疗（疗养院）人次数为1014.4万人次。那么患者在面对这些层出不穷的医疗机构时，是什么因素在影响其做出理智的选择。

根据国内外学者对就医行为的研究，影响患者就医选择行为的因素主要来自两个方面：（1）医疗服务提供方，即医疗机构特性，包括机构的可及性、医务人员态度、医疗服务质量、医疗服务价格等因素都会影响患者就医选择；（2）医疗服务需求方，即患者特性，包括收入水平、健康自评、是否参保及人口学因素等会影响患者就医选择。本文将从医疗服务需求方（患者）角度展开分析。

对于是否参保这一影响因素，多数研究都是在早些年完成，一般将居民是否参与某一保险作为自变量。但是医疗保险推进这么多年，医保覆盖率已经相当高。据《中国卫生统计年鉴》2013卷数据显示，截止2012年底，8.05亿人参加新型农村合作医疗保险，2.71亿人参加城镇居民基本医疗保险，2.65亿人参加城镇职工基本医疗保险。这一数据表明我国已基本实现基本医保全覆盖，人人都能享受看病报销。目前未参保的只是一小部分人群，继续将是否参保作为影响患者就医选择行为的一个因素已经不合适。同时由于在现有医疗市场除了三大基本医保，还存在大量商业医保、公费医保和其他的一些保险类型，不同的保险类型医疗费用补偿率不尽相同，本文基于中国营养与健康调查数据库CHNS（2011）的数据，通过一个多选项Logit回归模型考察医保种类对就医选择行为的影响。

1数据来源与研究方法

1.1数据来源

本文实证部分的数据来自CHNS数据库，采用的是2011年数据。由于未成年人的就医行为一般由其监护人决定，基本不存在自主选择，在数据整理时首先剔除18岁以下样本数据，保留成年人的数据。在个体健康状态下，对身体状态满意，不存在就医选择，此时如果对其就医选择行为进行调研并不贴近真实情况；而在身体健康状况不佳时，对健康需求激增，此时做出的就医决策能反映实际情况，因此整理数据时选择过去四周发生过生病（包括急慢性疾病）或受伤的样本。对于样本中存在逻辑错误和信息缺失的情况剔除该样本数据，最终获得1154条记录。

1.2变量说明

1.2.1被解释变量

针对所有样本，结合调查量表中“当你感到不舒服时，你怎么做？M26”和“你在哪个医院看的病M27b”两个问题的作答将样本分为六类：完全不在意、自我治疗、诊所就医、乡镇医院就医、县级医院就医和市级及以上医院就医，统计结果见表1。从统计结果上看，患者对自己的健康状态越来越重视，身体不舒服时一般都会选择就医或自我治疗，仅4%的患者完全不在意。

1.2.2解释变量

保险种类变量直接从CHNS原始数据中得到，从表1统计结果来看，以三大基本医疗保险覆盖率更高，其他各类保险覆盖率较低，同时有部分人拥有两种及以上保险。

疾病严重程度变量，这里认为是患者健康状态自评，有三个取值水平：不严重、一般和相当重，数据直接从CHNS原始数据中获得。

根据相关研究资料，采用人均家庭收入作为收入变量引入回归模型。在CHNS（2011）原始数据中没有直接数据，根据家庭总收入和被调查人行号两个问题的结果计算得到。家庭总收入可以直接从CHNS数据库中获得。将被调查人行号作为家庭人口数需要进行简单处理，根据家庭编号，找到每户人家被调查对象中行号最大的那个，将这个数据作为家庭总人口数。在这之前我们需要作出一个假设：假設在被调查期间，这户人家没有人去世也没有因为婚姻状态改变或其他情况的户口迁出而使得家庭人数减少。在回归中采用人均家庭收入以10为底的对数作为变量引入模型。

控制变量中个体的社会人口学因素包括年龄、性别、户口种类和最高学历，统计结果见表1。有学者研究表明患有慢性病对就医行为会产生影响，但是在本研究中样本全部来自过去四周发生过生病（包括急慢性疾病）或受伤的个体，即本文所研究的就医选择行为包括慢性病患者的就医选择行为，因此回归模型中没有引入患有慢性病这一变量。

1.3模型构建

关于就医选择行为的研究方法，早期以描述性统计研究为主，近年来出现了大批模型研究方法，包括连立方程组、Probit方法、嵌套Logit方法等等，但是应用最为广泛的还是多选项Logit方法。在本研究中，采用多选项Logit方法进行回归分析。多项Logit模型根据被解释变量是否有序又分为无序和有序两种。当平行线检验（Test of Parallel Lines）P<0.050或者专业上认为解释变量在各方程中对被解释变量影响不同时，我们采用无序多选项Logit方法。本研究认为各种影响因素对患者就医选择行为的效应不同，因此采用无序多选项Logit方法。

在本例中，被解释变量有6个水平，建立5个广义Logit模型，定义“自我治疗π2”为参照水平，对8个解释变量拟合5个广义Logit模型如下：

在SPSS软件中进行数据处理，得出α和β的值，α表示基线状态下两水平反应变量概率比（比数）的自然对数值，β表示自变量Xi每改变一个单位，比数的自然对数值改变量。SPSS在处理数据时同时产生优势比（OR）值，OR=exp（βi），表示自变量Xi每变化一个单位，阳性结果出现概率与不出现概率的比值是变化前的相应比值的倍数。OR的特性决定OR是否大于1可以用作两种情形下发生概率大小的比较。

2回归结果

2.1保险类型

2.1.1商业保险

根据表2的结果，当患者购买商业保险，其选择市级及以上医院就诊的概率是无商业保险者的2.365倍，结果有显著性；患者选择其他医疗机构的概率没有表现出显著差异。本研究中70人有商业保险，其中34人选择市级及以上医院就诊，比例近50%；1084人无商业保险，其中228人选择市级及以上医院，比例为21%，验证了Logit回归结果。目前商业医保有两类：（1）住院津贴型，保险公司以每天固定金额对被保险人住院期间损失进行补偿，此类产品不与社保或其他类别商业保险重复。（2）费用报销型，可以报销住院费用，但报销范围依保险种类不同。部分商业医疗保险的保险合同规定，实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销，其作用仅在于对社保报销后，对需按比例自负的部分进行赔偿。而部分商业医疗保险则规定，只要是实际发生的合理费用，都可按比例或在一定免赔额后，得到保险公司赔偿。对于后者保险范围，由于商业保险大大降低了就医成本，一般患者在患病需要治疗时更愿意选择医疗水平高，服务好的市级及以上医院就诊，而这一点与本研究结果是一致的。

2.1.2公费医疗

当患者购买公费医疗保险时，其选择县级医院就诊的概率是无公费医疗患者的3.263倍，结果有显著性；患者选择其他医疗机构的概率没有表现出显著差异。

公费医疗制度是国家为属于享受公费医疗人员提供制度规定范围内的医疗补助政策。该制度实行定点医疗策略。以南京为例，南京市公费医疗定点机构包括省属、市属和区属三级定点机构，医院级别涵盖三级（22家）、二级（20家）、一级（48家）医院和部分专科医院。在本研究中公费医疗患者更倾向于选择县级医院就诊，相当于区内的二级或者一级医院定点医院，与政策引导大致一致。但是为什么在患者选择市级及以上机构就医没有显示出明显的差异性呢，笔者观察到一个非常重要的问题。在2009年5月，北京市平谷区率先试行公费医疗并入基本医疗保险改革；2010年后公费医疗改革在全面实施；南京市也于2013年初进行改革。本文研究的数据取自CHNS截止2011年的统计数据，而截止2011年全国已有相当一部分地区完成了公费医疗制度的改革，享受公费医疗的人员较之以往已是大大减少，样本中仅49人（4.16%）享有公费医疗，因此研究中可能会有偏移。随着公费医改进行，以后这种制度将逐渐消失。

2.1.3城镇职工基本医疗保险

当患者购买城职保，其选择乡镇医院的概率是无城职保患者的2.321倍，结果有显著性；患者选择其他医疗机构的概率没有表现出显著差异。目前，城职保医保基金分统筹账户和个人账户两块。在职人员门诊起付标准为1200元；退休人员起付标准为1000元。参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例为30%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例为40%。基金最高支付限额2000元。退休（职）人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例为25%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例为35%。基金最高支付限额3000元。在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例，在职人员为90%、95%、97%；退休（职）人员为93%、97%、98%。卫生管理部门有意通过规定各级医院的起付线和基金支付比例引导患者去社区一级医院。本研究得出的结果是患者去乡镇医院的概率提高，去县级市级医院概率也很高但是结果不显著，这样的结果与政策引导是有关系的。

2.1.4城镇居民医疗保险

当患者购买城居保时，选择乡镇医院的概率为无城居保患者的5.013倍，选择诊所就诊的概率提高4.622倍，选择县级医院的概率提高2.783倍，选择市级及以上医院的概率提高1.926倍，结果有显著性。由于筹资水平低，城居保补偿标准略低于城职保。学生儿童在门诊发生的费用，0—300元之间，在社区卫生服务机构就诊的，基金支付60%，在其他医疗机构就诊的，基金支付50%。老年居民和其他居民在门诊发生的费用，200—800元之间，在社区卫生服务机构就诊的，基金支付60%，在其他医疗机构就诊的，基金支付50%，80周岁以上人员，在社区卫生服务机构就诊的，基金支付65%，在其他医疗机构就诊的，基金支付55%。本研究得出的结果与政策引导方向非常一致的，即引导患者去报销比例高的社区就诊。与自我治疗相比，城居保大大提高患者对医疗服务的需求。

2.1.5新型农村合作医疗

表1结果表明，购买新农合的患者选择诊所的概率是未参加新农合患者的4.318倍，选择乡镇医院的概率提高4.055倍，但是选择市级及以上医院的概率是未参加新农合患者0.292倍，即新农合患者宁愿选择自我治疗不去市级及以上医院治疗，结果有显著性。在本研究所有样本中，43.09%的新农合参保人选择诊所，仅14.1%的未参合患者选择诊所；18.7%的新农合参保人选择乡镇医院，16.9%的未参合患者选择乡镇医院；31.1%的未参合患者选择市级及以上医院，仅4.3%的新农合参保人选择市级及以上医院，验证了Logit回归的结果。以南京市溧水区为例说明新农合报销水平：（1）门诊。在镇社区卫生服务中心（分中心）、镇级定点专科医疗机构和一体化管理的社区卫生服务站就诊，医药费用报销比例为40%，每日限报30元；在本区级定点服务机构（包括所属社区门诊部）及本区外指定医疗机构，所发生的门诊费用报销比例为10%，每日15元封顶；本区外非指定医疗机构所发生的门诊费用不予报销（外出务工和急诊除外）。（2）住院。镇级定点医疗机构的起付线为200元，区级定点医疗机构的起付线为400元，省市级指定点医疗机构的起付线为600元，非指定公立医疗机构起付线为300元；镇级定点医疗机构报销比例为85%，区级定点医疗机构报销比例为75%，区外省市级指定点医疗机构报销比例在45%-65%不同，非指定公立医疗机构报销比例在20%。從报销政策上可以看出，新农合设计宗旨“大病不出县”，报销政策倾向本区内镇区级机构，与本研究结果一致，新农合报销政策很好的引导患者去基层医疗机构。

患者购买其他保险类型对就医选择行为影响不显著，此处不再讨论。

2.2疾病严重程度

当疾病非常严重时，患者选择市级及以上医院的概率是疾病不严重时的14.722倍，选择县级医院的概率是疾病不严重时的10.410倍，选择乡镇医院的概率是2.012倍，结果具有显著性；当疾病一般严重时，患者选择市级及以上医院的概率是疾病不严重时的4.626倍，选择县级医院的概率是3.428倍，选择乡镇医院的概率是2.084，选择诊所的概率是不严重时的2.100倍，此时完全不在意的概率是不严重时的0.535倍（即患者会选择进行自我治疗），结果具有显著性。总的来说，疾病越严重，患者选择到大医院就诊的概率越高，这一结果与很多研究结果一致。

2.3人均家庭收入

与自我治疗相比，家庭人均每收入增长1%（对数形式），患者去诊所的概率提高1.101倍，去乡镇医院的概率提高1.534倍，去县级医院的概率提高1.322倍，去市级及以上医院的概率提高1.040，而降低了患者对自身疾病完全不在意（0.919）的概率，但是仅选择乡镇医院存在显著性，且显著性非常明显。

2.4社会人口学因素

2.4.1年龄

相对于自我治疗组，随着年龄增长，患者更愿意选择乡镇医院（1.024）和市级以上医院（1.030），尽管差距不大但存在显著性，与王目君等人的研究结果不一致。

2.4.2户口类型

相对于农村户口患者，城市户口选择诊所就诊的概率是其0.563倍，即城市户口更倾向于选择自我治疗，农村户口患者更愿意选择诊所就诊。

2.4.3性别

在本研究中，性别因素对患者的就医选择行为并没有显著影响，这一结果与江金启（2013）的研究结果一致。

2.4.4婚姻状况

除性别外，本研究中婚姻状况对患者的就医选择行为也没有产生显著影响，这一结果与王目君等人的研究结果一致。

2.4.5最高学历

有小学学历的患者去市级及以上医院就诊的概率是未接受正规教育患者的1.981倍，初中患者选择市级及以上医院的概率是未接受正规教育患者的2.106倍，高中患者选择市级及以上医院的概率是其2.840倍，大学生选择市级及以上医院的概率是其3.218倍，由此可以看出，受教育水平越高，更愿意选择市级及以上医院就诊，不过这一结论在研究生群体中不能成立。另外大学生患者选择诊所的概率是未接受正规教育患者的0.315倍，结果具有显著性。

3讨论

从以上结果分析可以看出，一方面三大基本医疗保险首先实现了医保全覆盖，而报销比例的不同又使得患者分流于各类医院。另一方面，商业保险和公费医疗作为补充医疗很好的满足了人民多样化医疗需求。医保补偿制度引导方向非常明确，就是要通过补偿率的杠杆来引导患者小病到社区，大病进医院，但是目前病人的分流依然没有到位，大医院仍然一号难求，小医院也是门可罗雀。这其中的原因：首先是医保补偿率在三级医院之间的区分度不是很大，例如城职保在一级医院报销97%三级医院也能报销90%，差异不大；其次，目前医保目录并没有涵盖所有的药，许多药品不在医保目录内就不能报销，在这种情况下患者选择哪种医疗机构就没有政策导向性了。因此要想正真改变目前的状况，在政策上，卫生管理及相关部门还需要进一步地推进医保改革。

参考文献

[1]《2013中国卫生统计年鉴》[EB/OL]，http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt /ptjnj/ year2013/index2013.html.

[2]谢铮，徐玲.基于计划行动理论的我国农村居民就医行为选择分析[J].北京大学学报，2010，42（3）：270-274.

[3]刘武，杨晓飞，张进美.居民医疗机构选择行为的影响因素分析——以沈阳市为例[J].人口与发展，2011，17（4）：75-81.

[4]李湘君，王中华，林振平.新型农村合作医疗对农民就医行为及健康的影响——基于不同收入层次的分析[J].世界经济文汇，2012，（3）：58-75.

[5]王翌秋，张兵.农村居民就诊单位选择影响因素的实证分析[J].中国农村经济，2009，（2）：77-85.

[6]江金启.新农合政策与农村居民的就医地点选择变化[J].南方经济，2013，（2）：56-66.

[7]姚兆余，张蕾.新型农村合作医疗制度模式对农民就医行为的影响——基于苏南三市的比较分析[J].南京农业大学学报（社会科学版），2013，13（1）：95-102.

[8]封进，余中央.中国农村的收入差距与健康[J].经济研究，2007，（1）：79-88.

[9]吕美晔，王翌秋.基于四部模型法的中国农村居民医疗服务需求分析[J].中国农村经济，2012，（6）：59-71.

[10]Dongfu Qian，et al（2010）. Determinants of the use of different types of health care provider in urban China：a tracer illness study of URTI[J].Health Policy，（98）：227-235.

[11]Borah，B.J.（2006）.Econometric models of provide choice and health care use in India[J].Doctor Dissertation of Indiana University.

[12]王目君，張岳，王健.我国城市居民就医选择行为及影响因素分析——以五城市为例[J].泰山医学院学报，2012，33（6）：447-450.