同期或分期全髋关节置换治疗僵直髋的早期疗效分析

2015-04-25曹参杨静裴福兴沈彬周宗科康鹏德

中国骨与关节杂志 2015年4期

曹参杨静裴福兴沈彬周宗科康鹏德

严重的股骨头骨坏死、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、髋关节感染等均可能导致双侧髋关节的僵硬或强直，造成严重的关节功能障碍[1]。进行双侧全髋关节置换 ( total hip arthroplasty，THA ) 是有效改善关节功能，提高患者生活质量的治疗措施[2]。对于双侧 THA，采用同期双侧置换还是分期置换以及手术间隔时间一直是备受关注的话题。目前学者们的共识主要有：同期手术具有住院时间短、总费用较低的优点，但却存在输血量较大和心肺并发症较高的缺点[3-5]。有些研究认为双侧同期 THA 的患者术后具有更好的功能恢复，如更好行走能力[6]、更好的关节活动度和日常生活能力评分[7]等；还有研究认为分期手术但间隔时间＜1 周，术后患者的关节功能和满意度比手术间隔时间在 16～88 周的患者更好[8]。而另一些研究结果却表明分期手术的双侧 THA 更有利于患者术后获得更好的关节功能，且患者所需要出院后额外的康复治疗也较少[3,9]。对于这些争议，最近的一项大样本多中性前瞻性临床研究指出双侧同期和分期手术患者术后疼痛及伸屈活动范围并没有显著差异[6]，另一项研究也指出 Harris评分无显著差异[10]。

以上的这些有关双侧 THA 间隔时间对术后功能的影响的研究所纳入的患者均大多数是普通的双髋病变的患者，其术前关节尚具有一定的活动度，术后未置换侧的关节活动度还不至于影响先置换侧的功能锻炼。而对于术前双侧髋关节活动度均基本丧失的患者双髋 THA 手术间隔时间对术后关节功能的影响还没有相关研究。2008 年 4 月至 2010 年5 月，我院经治的 31 例双髋僵硬或强直患者，现回顾性分析如下。

资料与方法

一、研究对象

本组 31 例双侧 THA 者，术前双髋均僵硬或强直。31 例分为：A、B、C 3 组，A 组：同期手术，一次麻醉下完成；B 组：一个住院周期分期手术 ( 间隔 5～7 天 )；C 组：两个住院周期分期手术 ( 间隔3～8 个月)。

二、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 双髋病变，非功能位强直或僵硬；( 2 ) 双侧髋关节屈伸活动度均＜25°[11]。

2. 排除标准：( 1 ) 合并其它下肢关节病变或脊柱严重畸形；( 2 ) ASA 麻醉分级＞III 级；( 3 ) 因患者意愿或存在感染灶等原因未完成双侧 THA。

三、关节活动度

术前测量患者髋关节的伸屈活动范围、内收外展活动范围、及内外旋活动范围，三值相加为关节活动度。术后 1 个月、3 个月、1 年测量患者的髋关节屈曲、伸直、外展、内收、内旋、外旋活动度，相加。患者取仰卧位，髋关节初始位置为中立位。测量采用标准的透明双臂 20 cm 量角尺，极差为 5°，为减小误差，每次测量重复 3 次，取平均值[12]。

Harris 评分：术后 1 年对患者进行 Harris 评分。B 组患者和 C 组患者均在末次手术后 1 年进行。

四、统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析。计数资料用表示；组内患者双侧关节活动度，术前、术后 Harris 评分比较采用 Student’s t-test，组间患者关节活动度和 Harris 评分采用 ANOVA 方差分析，P值保留至小数点后 3 位，取P＜0.05 时差异有统计学意义。

结果

一、临床资料

本组的 31 例，男 24 例，女 7 例，平均年龄 ( 39.2±11.4 ) 岁。A 组 7 例；B 组 15 例；C 组9 例。3 组患者中强直性脊柱炎是导致双髋僵硬或强直的第一诊断，其次是晚期严重的双侧股骨头骨坏死 (表1)。同期手术的患者年龄明显小于另两组患者 (P＜0.05 )，但 3 组患者的术前 Harris 评分差异无统计学意义 (P＝0.147 ) ( 表 1，2 )。A 组先置换侧、A 组后置换侧、B 组先置换侧、B 组后置换侧、C 组先置换侧、C 组后置换侧髋关节活动度分别为 10.0±10.7、11.4±9.9、8.5±8.8、11.2±11.5、8.9±12.0、12.2±14.0，差异无统计学意义 (F＝0.174，P＝0.971 )。

表1 患者一般情况 ( n = 31，±s)Tab.1 The general conditions of the patients (n=31,±s)

注：a为 M±S，b与 B 组比较P＝0.003，c与 C 组比较P＜0.001Notice: aM±S; bWhen compared with group B,P=0.003; cWhen compared with group C,P<0.001

项目 A 组 B 组 C 组F 值P 值例数 7 15 9男性 ( 例数 / % ) 5 ( 71% ) 12 ( 80% ) 7 ( 78% )年龄 ( 岁a ) 30.6±9.0b,c 42.4±13.5 44.7±11.7 5.209 0.012诊断强直性脊柱炎 4 6 4股骨头骨坏死 2 5 4类风湿关节炎 1 3 1感染后髋强直 0 1 0

表2 三组患者手术前后 Harris 评分结果 ( x-±s )Tab.2 The preoperative and postoperative Harris scores among the 3 groups (x-±s)

二、术后活动度组内比较

同期手术和一个住院周期内的分期双侧 THA 患者术后 1 个月、3 个月和 1 年双侧髋关节的活动度差异无统计学意义 (P＞0.05 )，但手术间隔时间＞3 个月的患者术后 1 个月、3 个月和 1 年先置换侧的活动度均小于后置换侧 (P＜0.001 ) ( 表 3 )。

表3 THA 术后髋关节活动度组内比较 (±s)Tab.3 Comparison of the hip joint ROM after THA in each group(±s)

项目先置换侧后置换侧t 值P 值A 组术后 1 个月 221±24.1 224±23.6 -0.859 0.458术后 3 个月 244±20.2 237±25.1 1.517 0.187术后 1 年 242±22.8 245±24.5 -1.221 0.261 B 组术后 1 个月 225±19.8 220±21.8 1.891 0.078术后 3 个月 239±22.3 242±20.8 -0.014 0.294术后 1 年 243±23.2 238±20.4 -1.721 0.102 C 组术后 1 个月 171±19.5 217±26.3 -39.752 ＜0.001术后 3 个月 177±26.6 235±23.2 -51.375 ＜0.001术后 1 年 192±20.9 236±25.1 -35.437 ＜0.001

三、术后活动度组间比较

因 A 组和 B 组术后先置换侧和后置换侧的髋关节活动度差异无统计学意义，故在组间比较时A 组和 B 组的术后活动度取双髋的平均值。A 组和B 组，术后 1 个月、3 个月及 1 年的髋关节活动度差异无统计学意义 (P＞0.05 )。C 组患者后置换侧的髋关节活动度在术后 1 个月、3 个月及 1 年与 A 组和B 组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 )，而 C 组患者先置换侧的髋关节活动度在术后 1 个月、3 个月、1 年均明显小于 A 组和 B 组的患者 (P＜0.001 )( 表 4 )。

表4 术后髋关节活动度组间比较 (±s)Tab.4 Comparison of the postoperative hip joint ROM among the 3 groups (±s)

注：a、b、c与同期 A、B 组、C 组后置换侧比较P 均＜0.001Notice: a,b,cWhen compared with the lateral side in group A, B and C,P<0.001

项目 1 个月 3 个月 1 年A 组 222±20.7 240±20.1 243±22.4 B 组 222±19.5 240±20.4 240±20.2 C 组先置换侧 171±19.5a 177±26.6b 192±20.9c C 组后置换侧 217±26.3 235±23.2 236±25.1 F 值 11.292 15.873 9.943 P 值 <0.001 <0.001 <0.001

四、Harris 评分比较

3 组患者术后 1 年的 Harris 评分较术前均有明显提高 (P＜0.001 )。A 组、B 组和 C 组后置换侧术后 1 年 Harris 评分差异无统计学意义 (P＞0.05 )。C 组先置换侧术后 1 年的 Harris 评分明显低于 A、B 组和 C 组后置换侧 (P＜0.05 ) (表2)。

讨论

双髋僵硬或强直的患者双下肢的功能均会严重受限，由于双髋关节的活动度完全或基本丧失，疼痛往往不是患者主要关注的问题。这类患者绝大部分双髋关节处于非功能位畸形，患者完成起床、迈步、如厕等日常最基本的活动都十分困难，而且这类患者大多比较年轻，生活质量低下，给个人、家庭和社会造成了巨大负担[1,13-15]。对于这类患者，进行双侧 THA 是目前疗效最明确的治疗措施。大部分患者双髋术后通过严格的康复锻炼均能获得满意的临床疗效[1,16-18]。

本研究中，双侧手术间隔时间过长的患者先置换侧髋关节的功能明显差于同期置换和一次住院周期分期置换的患者，而且先置换侧的这种术后功能恢复不佳不但存在于对侧没有手术之前，还会持续到对侧 THA 术后。其原因可能是对于这些双髋均基本没有活动度的患者而言，先手术侧髋关节术后的康复锻炼如髋屈曲、外展和下地行走等均会受到对侧处于非功能位僵硬或强直的髋关节严重功能障碍的限制。而为了术后获得最佳的关节功能，THA 术后康复锻炼的最重要时期是在术后 1～3 个月以内，因为这段时期是术后关节囊内血肿机化、关节周围纤维瘢痕形成、以及肌纤维修复重塑的时期，如果这段时间内关节活动锻炼不足，就很可能会造成关节粘连、肌肉挛缩、肌力下降，从而导致关节活动度和关节功能的长期受限[18]。而如果双侧分期 THA间隔时间短，短时间内双侧髋关节活动受限就可解除，患者双髋功能锻炼就可以相互促进，从而有利于双髋活动度和关节功能的恢复[9]。

鉴于本研究样本数较少，随访时间较短，只粗略的比较了同期、分期间隔 5～7 天以及分期间隔3～8 个月 THA 的术后疗效，没有进一步分析具体手术间隔时间长短对术后关节功能的影响，也未对术中、术后并发症等进行讨论，但本组患者均手术顺利，术后无神经损伤、早期感染、早期脱位。

总之，对于双髋僵硬或强直的患者，为获得术后关节活动度和关节功能最大程度的恢复，双侧THA 手术间隔时间应在确保患者安全的条件下尽量缩短。

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