髋关节置换与内固定治疗老年移位型股骨颈骨折疗效的 Meta 分析

刘丙根 庞清江

股骨颈骨折是髋部骨折的重要组成部分，也是骨骼系统损伤的重要组成部分，在临床上较常见，多见于老年人，与骨质疏松密切相关[1]。根据错位程度，Garden[2]把股骨颈骨折分为 4 型：I 型：无错位；II 型：轻度错位；III 型：头外展，远端上移并轻度外旋；IV 型：远端明显上移并外旋。老年移位型股骨颈骨折属于 Garden III、IV 型骨折，常需要手术治疗，手术方法主要包括内固定术和关节置换，内固定不仅保留了股骨头，而且手术时间短、出血量少、对患者创伤少[3-5]，而关节置换可降低再手术率，而且主要并发症较少[6-7]。因此，对于老年移位型股骨颈骨折，选择何种手术一直是骨科医生争论的焦点[8-11]。针对分歧，现用 Meta 分析方法，比较内固定术和髋关节置换术后的病死率、再手术率及术后的主要并发症，对其疗效作出合理的评价。

资料与方法

一、一般资料

计算机检索 Cochrane 图书馆、MEDLINE、EMbase、PudMed、CNKI 等数据库。检索时间：“( 1969-01-2013-12 )”，英文检索词：“femoral neck fracture”、“internal fixation”、“arthroplasty”，中文检索词：“股骨颈骨折”、“内固定术”、“全髋关节置换术”、“半髋关节置换术”。并手工检索相关文献及纳入文献的参考文献。

二、文献纳入及排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 研究类型：所有比较关节置换术和内固定术效果的随机对照试验 ( randomized controlled trials ，RCTs ) 不限研究地域，仅限中英文文献；( 2 ) 研究对象：经 X 线诊断为老年移位型股骨颈骨折的患者 ( Garden III、IV 型骨折 )，年龄＞60 岁，没有认知功能障碍，没有重大的伴随疾病 ( 心肌梗死等 )；( 3 ) 干预措施：髋关节置换组行全髋关节置换或者半髋关节置换 ( 双极股骨头置换或单极人工股骨头置换 )，内固定组行股骨颈骨折的各种内固定术；( 4 ) 观察衡量指标：术后 2 年病死率、再手术率和主要并发症。再手术率指对患者行第 1 次手术后再采用任何开放性手术 ( 包括假体脱位后切开复位，内固定股骨头坏死后行髋关节置换及各种髋关节置换后行翻修术等 ) 的比例。主要并发症包括：感染、深静脉血栓形成、脱位、骨不愈合、骨缺血性坏死、假体松动、安置物移位和髋臼磨损。

2. 排除标准：( 1 ) 陈旧性股骨颈骨折；( 2 ) 合并有类风湿性关节炎或髋关节骨性关节炎；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 个案报道，综述及未阐述研究结果的文献；( 5 ) 没有原始数据文献、统计有误差、数据含糊或诊断治疗不符合要求的文献；( 6 ) 德文、法文等非英语类的文献；( 7 ) 评分系统不标准、缺乏准确比较方法的文献。

三、文献筛选和质量评价

两名作者严格按照纳入排除标准筛选文献，各自独立完成电子检索，再隐去文献标题、作者、来源以及发表年份，客观地审核彼此筛选的结果，争论交给第三方处理或通过集体讨论解决。提取的资料包括作者、来源、期刊发表时间、随机方法、相关疗效指标、失访率和患者基线情况等。对于纳入研究的 RCT 采用 Cochrane Handbook 标准评估方法学质量[11]，此标准共 5 个指标：随机分配方法是否正确？是否使用分配隐藏？是否采用盲法？有无失访丢失或退出的情况 ( 如果有，是否应用意向性分析 ( ITT )？基线情况是否一致？评估时隐去每篇文献的标题、作者来源和年份。文献质量分为三级，A 级：以上 5 个指标均满足，产生偏倚的可能性最小。B 级：若其中 1 个或多个指标仅为部分满足，产生偏倚的可能性为中等。C 级：若 1 个或多个指标完全不满足，则存在高度产生偏倚的可能性。

四、统计学分析方法

统计软件使用 Cochrane 协作网提供的 Rev-Man5.0。用 Q 检验进行异质性检验并用I2指数反映异质性的严重程度，I2＜31% 时各个研究是同质，I2＞56% 时异质性较大，I2＞31%，I2＜56% 时无法排除其异质性。I2＜50% 选用固定效应模型；I2＞50% 选用随机效应模型。 通过改变纳入标准，排除低质量的研究等方式，进行敏感性分析，若排除后的结果未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信，计算有意义的数值变量观察指标的改变量时，用标准化加权均数差 ( weighted mean difference，WMD) 及其 95%CI；在比较分类变量资料时，采用比值比 ( odds ratio，OR) 以及相应的95%CI作为效应量 ( effect size，ES )，存在异质性者，选用随机效应模型 DerSimonian-Laird 法进行计算合并OR值及其 95%CI。反之，采用固定效应模型的 PETO 法进行计算。

结 果

一、文献纳入结果和方法学质量

共查到相关文献 1108 篇，通过阅读文题、摘要和全文，排除与本系统评价目的不符、综述、无对照的随访或重复发表文献、未对患者的一般资料情况 ( 年龄、性别、术前内科合并症等 ) 进行评估的文献后，剩下 24 篇文献 ( 4-7，10，12-30 )( 4859 例 )[12-36]( 表 1，2 ) 被纳入到本次 Meta 分析。其中关节置换组 2619 例，内固定组 2240 例，其中有 4 个研究各发表了 2 篇文章 ( Blomefeldt 2005 和Tidermark 2003 是一个研究，Støen 2013 和 Frihagen 2007 是一个研究，Leonardsson 2010 和 Rogmark 2002是一个研究，Parker 2010 和 Parker 2002 是一个研究，由于随访时间不同，因此都纳入 )。24 篇 RCT均为英文文献，研究地点均在国外。所有文献均对其基本情况进行比较，各组基线有一致性 ( 表 3 )。17 篇详细描述了随机方法如随机数字表法等，2 篇用计算机现场产生随机号等方法确保分组情况不被预测，另外有 5 篇文章只提到随机，4 篇文献描述了盲法。采用再手术发生率绘制漏斗图，图示：散点两侧对称，说明发表性偏倚的影响较小，结论较为可靠 (图 1)。采用再手术发生率，死亡率及主要并发症绘制漏斗图示：散点两侧基本对称，说明发表性偏倚的影响较小，结论较为可靠。

二、病死率分析 (图 2)

手术后 2 年的病死率：有 10 个 RCT 报道了关节置换和内固定治疗老年人移位型股骨颈骨折 2 年病死率，共 1433 例，其中关节置换组 752 例，内固定组681 例。异质性分析显示I2＝41%，各研究无明显异质性，故采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折 2 年病死率差异无统计学意义 [OR＝0.82，95%CI( 0.63，1.09 )，P＝0.15 ]。手术后 10 年或 10 年以上的病死率：有 3 个 RCT 报道了关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折 10 年或 10 年以上病死率，共 776 例，其中关节置换组 415 例，内固定组361 例。异质性分析显示I2＝0，P＝0.64，各研究无明显异质性，故采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明关节置换和内固定治疗老年人移位型股骨颈骨折 10 年或者 10 年以上病死率差异无统计学意义[OR＝0.93，95%CI( 0.66，1.31 )，P＝0.69 ]。患者总的死亡率在关节置换和内固定比较中也无统计学意义[OR＝0.82，95%CI( 0.67，1.01 )，P＝0.06 ]。

三、再手术率分析 (图 1)

共有 23 个 RCT 报道了再手术率，总共 4855 例，其中关节置换组 2661 例，对照组 2194 例。异质性分析显示I2＝63%，P＜0.0001。各研究有明显异质性，故采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果表明关节置换后再手术率低于内固定组 [OR＝0.13，95%CI( 0.09，0.18 )，P＜0.00001 ]。

四、术后并发症发生率分析 (图 3)

共有18个 RCT 报道了术后并发症发生情况，共 3358 例，其中关节置换组 1736 例，内固定组1622 例。异质性分析显示I2＝67%，P＜0.0001。各研究有明显异质性，故采用随机效应模型进行 Meta分析。结果表明关节置换后并发症低于内固定组[OR＝0.15，95%CI( 0.10，0.22 )，P＜0.00001 ]。

表2 纳入研究指标情况Tab.2 The indexes of the inclusion study

表3 纳入研究的 24 篇文献的基线情况及方法学质量评价Tab.3 The baseline condition and the methodological quality of the included 24 literatures

图1 关节置换与内固定比较二次手术的森林图Fig.1 The forest map of the comparison of the reoperation rate between the hip arthroplasty group and the internal fixation group

图2 关节置换与内固定比较死亡率的森林图Fig.2 The forest map of the comparison of the case fatality rate between the hip arthroplasty group and the internal fixation group

图3 关节置换与内固定比较主要并发症的森林图Fig.3 The forest map of the comparison of the complication rate between the hip arthroplasty group and the internal fixation group

五、手术时间分析

共有 3 个 RCT[4,14,16]报道了手术时间，总共747 例，其中关节置换组 371 例，内固定组 367 例。异质性分析显示I2＝97%，P＜0.0001。各研究有明显异质性，故采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果表明关节置换手术时间明显长于内固定组[WMD＝23.71，95%CI( 0.10，0.22 )，P＜0.00001 ]。

讨 论

一、研究质量

有 19 篇描述了具体的随机方法，5 篇文献未描述随机方法，因而有中度选择性偏倚的可能性。5 篇文献未描述分配隐藏，其余 17 篇文献均正确使用密闭信封，2 篇用了计算机摇号，因此实施偏倚的可能性较小。9 篇文献未提及评价者盲法，11 篇提及评价者盲法，4 篇文献评价者盲法使用正确，存在低度测量性偏倚。19 篇文献有失访，5 篇文献无失访，在有失访病例的研究中原始文献在处理数据时有11 个使用 IIT 分析，因此存在中度损耗性偏倚。本研究中内固定组采用了不同的内固定方法，但基本为螺钉固定，故未行亚组分析，有发生偏倚的可能性，但敏感性分析说明总体分析结果尚可靠。

二、疗效分析

1. 病死率：老年人移位型股骨颈骨折术后病死率一直都是医生最关心的结局指标。Bhandari 等[31]通过 Meta 分析纳入 9 篇文献共 1162 例，发现与 IF组相比，HA 组患者术后 4 个月内死亡率有升高趋势。相反，Hudson 等[32]认为内固定术后的病死率高于关节置换组。但本研究结果显示，两种手术在随访 2 年、10 年及以上的病死率差异无统计学意义。Bhandari 纳入的研究比较早，可能受当时医生的经验、技术和人们的生活水平、健康状况等多因素制约，导致病死率较高，而 Hudson 的研究没有描述纳入标准，使得纳入患者的基线不同，故可能出现相反的结论。作者观察了术后病死率的近期和远期效果。无论在短期还是长期 HA 组与 IF 组的病死率没有明显差别。

2. 再手术率：再手术率是术后严重并发症，给医生和医疗机构带来了巨大挑战，也会增加患者及社会的经济负担。当 IF 术后出现骨不连及股骨头坏死等并发症时，患者需要再次行手术治疗。HA 虽能避免上述问题，但可能因术后感染、假体松动、脱位及髋臼磨损等问题而行翻修手术。Bhandari 等[31]在其 Meta 分析的基础上指出平均每 100 例患者，相对于 IF 组，HA 组 17 例可以避免再手术。随后Johnell[33]、Gao 等[34]、Dai 等[35]的 Meta 分析结果显示HA 组术后再手术率明显低于 IF 组。本结果与他们的结果相同，对于不同的内固定或置换术后再手术率之间是否有差异，由于入选试验的条件限制，无法进行进一步的比较。因此，对再手术发生率仍有待于国内、外高质量的大样本随机对照试验予以证实。

3. 主要并发症：本研究 Meta 分析结果表明 HA组患者术后主要并发症较 IF 组明显减少。老年股骨颈骨折可能与骨质疏松、股骨头血供差及局部剪切力大等原因有关，在临床上，IF 组患者术后骨不连及股骨头坏死率较高，达 20%～30%[36]。此外，IF术后患者卧床时间较长，而 HA 术后患者能够早期下地活动，IF 组患者不能早期下床负重活动而导致关节功能优良率低。关节置换术治疗老年人移位型股骨颈骨折，患者术后功能恢复快且稳定、可避免股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生，但可能会发生假体松动、脱位、深静脉血栓形成及髋臼磨损等问题。

三、本研究的局限性

本 Meta 分析的局限性包括：( 1 ) 由于各研究纳入与排除标准、测量指标及随访时间不同，可能会影响结果。( 2 ) 纳入文献缺乏规范、统一的评价体系，导致许多指标无法合并分析，使部分信息 ( 如手术出血量，髋关节功能评分等 ) 丢失。( 3 ) 纳入文献缺乏股骨颈骨折移位程度的详细资料，因而未能针对不同移位程度进行分层分析。( 4 ) 未能对术后时间、患者术前内科合并症、年龄等采取更细致的亚类分层，不能深入了解这两种手术方式对术后死亡率的影响。( 5 ) 本研究缺乏对内固定组及髋关节置换组进行亚组分析，有发生偏倚的可能性，然而，在国内外老年移位型股骨颈骨折多采用 HA，这在一定程度上也会对结果产生影响，今后有必要进行移位程度匹配的随机对照临床试验，通过使用统一的评分系统和评价指标，采取正确的随机方法和盲法得出更强级别的证据，以更好地指导临床治疗。

综上所述，对于老年人移位型股骨颈骨折，关节置换可以明显降低术后再次手术率，减少主要并发症。与内固定术比较，病死率无差异，但明显提高患者的生活质量。但国内外对两组的住院时间，术中出血量，髋关节疼痛评分及经济效益分析的对比研究很少，对它们的研究将更好地指导临床医生在 HA 或 IF治疗老年人位移型股骨颈骨折中做出选择。

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