儿童外侧盘状半月板损伤的关节镜下中央成形加外周缝合治疗

徐青镭 李飞 韩国一 王斌

外侧盘状半月板 ( discoid lateral meniscus，DLM )是临床多发的常见病。文献报道其发病率 0.4～16.6%，亚洲人群发病率高于欧美人群[1-4]。很多无症状的 DLM 患者并不需手术，但是有相当多见的患者因外伤发生 DLM 撕裂，撕裂瓣因不稳定可向前方或者后方移位，引发疼痛、绞锁等临床症状[5]。传统的治疗方法是开放或关节镜下盘状半月板的全部切除，但文献报道盘状半月板全切后，远期会并发关节退变和膝关节外侧不稳定[6-7]。2006 年 1 月至2012 年 1 月，我院收治 69 例 ( 87 膝 ) DLM 损伤患儿，其中 27 例 ( 31 膝 ) 行关节镜下中央部分切除加外周缝合，25 例 ( 27 膝 ) 获随访，现将随访结果报告如下。

资料与方法

一、患者资料

本组 69 例 ( 87 膝 ) DLM 损伤患儿中 42 例( 56 膝 ) 行半月板部分切除或半月板次全切除未纳入本研究。其余 27 例 ( 31 膝 ) 行关节镜下中央部分切除加外周缝合，25 例 ( 27 膝 ) 随访 24～92 个月，平均 52.6 个月患儿年龄 5～14 岁，平均 10.5 岁，男9 例，女 16 例。本组 6 岁以下患儿 2 例 ( 2 膝 )，平均体重 17.5 kg；7～12 岁患儿 12 例 ( 13 膝 )，平均体重 35.8 kg；12～14 岁患儿 11 例 ( 12 膝 )，平均体重 42.2 kg。

二、手术指征

( 1 ) 伸膝受限；( 2 ) 关节弹响或弹跳感，持续发作；( 3 ) 关节绞锁、解锁；( 4 ) 关节疼痛、肿胀积液；( 5 ) 保守治疗 3 个月无效。对于具有以下条件者给予中央成形加外周缝合治疗：( 1 ) 半月板撕裂线位于红区或者红－白区；( 2 ) 中央部分切除后所余的撕裂瓣部分组织质量好，边缘稳定；( 3 ) 中央部分切除后所余的撕裂瓣容易获得复位。

三、术前评估

1. X 线：儿童盘状半月板患者往往有特征性X 线表现[8]并可能伴有软骨病损，因此本组患者常规行膝关节正侧位 X 线片以及髌骨轴位片。

2. 膝关节 MRI：参照 Ahn 分类法[9]分为 I 型：前中心移位型；II 型：后中心移位型；III 型：中心移位型；IV 型：无移位型。

3. 诊断性关节镜评估：采用常规前外侧入路置入关节镜，前内侧入路置入探钩，取“4”字位检查关节内结构，有时需要将关节镜由前内侧入路置入，可以更为全面地评估外侧半月板的撕裂形态。按照半月板撕裂线的部位，参照 Ahn 分类法[10]分为前角半月板关节囊结合部撕裂型 ( meniscocapsular junction anterior horn type，MC-A )、后角半月板关节囊结合部撕裂型 ( meniscocapsular junction posterior horn type，MC-P )、后外侧体部纵形撕裂型 ( posterolateral corner，PLC ) 三型，所有以上撕裂类型均可能同时合并水平撕裂。

四、手术技术

1. 半月板中央部分切除成形：( 1 ) 半月板关节囊结合部的撕裂 MC-A 与 MC-P 在“4”字体位下多数比较容易复位，这时可将关节镜由标准前内入路置入，标准前外入路置入弯形眼科剪，在半月板体部的前中 1 / 3 距离半月板关节囊结合部 6 mm 处沿半月板纵行纤维自然走行方向分别向前、后方向做剪开；然后交换关节镜至标准前外侧入路，于股骨内髁前方、关节线上 1 cm 行远前内入路，置入直篮钳或 45° 弯篮钳，平齐外侧半月板前角游离缘水平切除盘状半月板组织并与眼科剪所做前方切开部会师；由标准前内入路置入小 Kocher 钳夹持 DLM 的中央部并适度拉紧，远前内入路置入 45° 弯篮钳平齐外侧半月板后角游离缘水平切除 DLM 的后方，直至与眼科剪所行后方切开部会师，完整取出 DLM的中央部，用刨刀与射频将成形后的半月板组织修齐。( 2 ) 对于难复性的前角半月板关节囊结合部的撕裂，可先由标准前外侧入路用缝合钩自下而上距离撕裂线约 4～5 mm，先缝入 1 根 0 号 PDS 线作为牵引协助维持复位，然后重复以上操作。( 3 ) 对于难复性的后角半月板关节囊结合部的撕裂以及后外侧纵裂者，先按照上述方法处理前角部分和后角部分，中后 1 / 3 部分参照撕裂线的边界适当多保留至6～7 mm，先行切除 DLM 的中央部分，使得撕裂的DLM 变为桶柄样撕裂，然后尝试复位缝合，缝合后根据游离边缘的稳定情况修齐边缘。此时检查如果撕裂瓣无法复位或者有退变软化或复合性撕裂无法缝合，仍须将半月板部分或次全切除。( 4 ) 对于合并水平撕裂者，因多数撕裂线周围有不同程度的退变故不主张缝合。Ahn 等[10]的临床研究结果认为水平撕裂线的上半叶一般较为完整坚韧可予以保留，而水平撕裂线的下半叶一般不稳定可以切除，对于红区内的水平撕裂在撕裂区域退变组织充分清创并新鲜化后可以做垂直褥式缝合。

2. 半月板周围部分缝合：( 1 ) 半月板前角和体部前 1 / 2 的撕裂缝合：原则上采用 outside-in 技术，可以用缝合钩导引 PDS 缝线技术，或者用 2枚硬膜外穿刺针内置细钢丝或 PDS 引导线的方法外向内逐针缝合；也可以用不同角度的缝合钩导引PDS 线先在撕裂瓣坚实处由下而上先缝合一针，然后用硬膜外穿刺针内置细钢丝将 PDS 线的上、下两端分别导出关节囊外打结。缝合完毕后用刨刀与射频将缝合后的半月板组织修齐。( 2 ) 半月板后外侧角和体部后 1 / 2 的撕裂缝合：原则上采用inside-out 技术或者全内缝合技术。由内向外技术需用 zone-specific 单缝合套管，并行后外侧辅助切口放入膕窝拉钩以免损伤腓总神经。通常后外侧辅助切口为纵行跨越后外侧关节线，位于外侧副韧带后方切开皮肤皮下组织，在髂胫束深面在腓肠肌外侧头与后外侧关节囊之间放入 窝拉钩。全内缝合技术往往需要建立后外侧入路置入缝合钩缝合 肌腱后方的撕裂，也可以使用全内半月板缝合固定装置( 如 FasT-Fix、omnispan 等 ) 进行缝合固定。

3. 术后康复：术后支具限制屈膝 4 周，同时术后早期练习膝关节伸直；术后 4 周去除支具后允许部分负重，限制屈膝 60°～90°；术后 6 周完全负重，屈膝 90°～120°；术后 3～4 个月练习深蹲。

五、疗效评估与数据分析

采用 Lynsholm 评分评估比较术前和术后疗效，所有数据采用 SPSS 11.0 进行t检验。

结 果

27 个膝关节中，1 膝伸直受限，12 膝有关节弹响，11 膝有机械性绞锁，10 膝有关节线压痛，9 膝有关节疼痛打软腿等非特异症状。

按照 Ahn 的 MRI 分型 (表1)，本组术前 MRI检查 24 例有撕裂瓣移位，占 88.9%；22 例合并水平撕裂，占 81.5%。

诊断性关节镜下评估 (表2) 显示，后外侧纵行撕裂为主要类型，而半月板前角关节囊结合部撕裂型和后外侧纵行撕裂型合并水平撕裂比例较高。

图1 典型的盘状半月板 ( 图 1a ) 合并后外侧纵裂向前方移位 ( 图 1b )，经过中央部分成形后周围部分缝合的治疗经过。

本组所有患儿术后均无伸膝受限，关节 ROM 活动范围均恢复正常，术前的弹响和关节绞锁均得以消除，2 例有深蹲位疼痛。术后最终 X 线随访显示1 例轻度股骨外髁骨质增生，无膝外翻畸形、股骨外髁扁平、胫骨平台凹陷等外侧半月板全切除的并发症。最终随访结果显示所有患儿平均 Lysholm 膝关节评分由术前的 71.8 ( 62～82 ) 分提高至术后的97.1 ( 90～100 ) 分 (P＜0.0001 )。

讨 论

临床评估在 DLM 损伤的诊断方面具有非常重要的价值。相当多的患者未必有严重外伤而仅仅一次蹲下立起即可造成 DLM 损伤的发病。由于儿童期DLM 组织的抗张、抗压和抗剪切强度较大，所以撕裂部位多数位于半月板关节囊结合部，或者由于膕肌裂孔的存在而力学性质相对薄弱的后外侧区，撕裂类型主要为纵行撕裂和水平撕裂，这在本研究中得到了证实。由于撕裂线的位置多数位于周围，使得撕裂瓣往往非常巨大。如果屈膝位向髁间窝移位的巨大撕裂瓣在伸膝位得以复位，则往往在其划过股骨外髁时产生巨大的弹响声和弹跳感；如果伸膝位不能复位，那么巨大的撕裂瓣嵌夹于髁间窝内会妨碍伸直，导致伸膝受限和跛行[11]。

表1 术前 MRI 评估分类Tab.1 Preoperative MRI classifi cation

表2 诊断性关节镜评估Tab.2 Diagnostic arthroscopic evaluation

图1 患儿， 女，12 岁，诊断性关节镜检查显示右膝 DLM ( a ) 合并后外侧纵裂后撕裂瓣向前移位 ( b )，术中先行关节镜下外侧半月板中央部分成形，然后行全内缝合 ( c、d )Fig.1 A 12-year-old girl with discoid lateral meniscus in the right knee was diagnosed under arthroscope as posterolateral longitudal tears and anterior displacement ( a, b ). The patient was treated by central meniscectomy and all-inside suture repair under arthroscope ( c, d )

DLM 的分型传统上以 Watanabe 分型最为常用[12]，I 型为完全型、II 型为不完全型、III 型为Wrisberg 韧带型。Watanabe I 型和 II 型临床上十分常见，但是对治疗方案选择和预后判断并无指导，而对于 Wrisberg 韧带型临床上是否存在以及其特征性表现一直缺乏共识。Woods 和 Whelan[13]认为并不存在先天性的外侧半月板后角失附着，所谓的Wrisberg 型 DLM 只是创伤性的外侧半月板后角周围半月板关节囊结合部的撕裂导致此处失附着，本研究结果支持这一观点。

随着近年来生物力学研究的逐渐深入，对半月板桶箍效应的理解愈加深刻，旨在最大限度保存半月板的桶箍样结构的各种治疗方法在半月板损伤的治疗中越来越受到重视。由于半月板靠近关节囊结合部血运丰富，所以这个部位损伤修补缝合的愈合率很高，在 DLM 损伤高发的儿童人群尤其如此。提示对于 DLM 损伤的分类，应该兼顾撕裂线的位置和愈合的机会，以便于治疗方案的选择和预后的评估。本组 87 例儿童 DLM 损伤中，27 例通过半月板修补最大限度的保留半月板组织，避免 DLM 全切带来的远期并发症。

笔者认为 Ahn 关于 DLM 损伤的 MRI 分型和关节镜下 DLM 的损伤形态存在良好的相关性[8]，对于预后判断具有很好的指导作用。本组术前 MRI 分型中的 8 膝后中心移位者关节镜下证实为 MC-A；术前MRI 7 膝前中心移位者关节镜下证实为 PLC；3 膝无移位者，2 膝关节镜下证实为 MC-P，1 膝为 MC-A；9 膝的中心移位者，7 膝关节镜下证实为 PLC 型，2 膝为 MC-A 型。Ahn 对关节镜下 DLM 的损伤形态进行了分型并提出针对不同类型的复位和缝合方法。本研究结果显示，对儿童 DLM 损伤，早期诊断、尽早手术，可避免继发性撕裂导致的混合型损伤和半月板退变，而采用中央部位部分切除成形结合全内缝合、内向外和外向内缝合对周围部撕裂线实施修补，可避免半月板全切导致的远期并发症。

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