不同术式治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤

刘勇，卲川强，陈长春，张国华，任海霞，兰天亮，高浩

(宝鸡市中心医院骨科，陕西宝鸡 721008)

下位颈椎是脊椎活动度最大的部位，也是颈椎损伤最常见的部位。下颈椎骨折脱位多为直接或间接暴力所致的第4～7颈椎序列异常，生理曲度中断;椎体或关节突骨折、脱位;椎间盘撕裂、脱出;脊髓前方或后方受压。患者常合并不同程度脊髓损伤，四肢及躯干感觉、运动障碍等，往往病情危重，处理棘手，预后效果欠佳，是一种影响脊髓功能，危及生命的严重损伤。本文回顾性分析2008年1月至2011年1月我科采用不同手术方式治疗96例低位颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者全部来自宝鸡市中心医院，共96例，其中男67例，女29例，均为新鲜损伤;年龄18～50岁，平均33.6岁;车祸伤53例，高处坠落伤31例，重物砸伤12例。颈椎损伤节段:C4～5椎体36 例，C5～6椎体38 例，C6～7椎体22例。临床表现:颈肩部剧烈疼痛;四肢及躯干不同程度的疼痛、麻木及运动障碍，病理征阳性等。其中21例合并有不同程度的四肢、骨盆、颅脑及内脏损伤。颈椎损伤程度按Frankel分级A级12例，B级17例，C级27例，D级32例，E级8例，其中Frankel分级A、B、C者采用大剂量甲基强的松龙冲击和神经节苷脂治疗。入院均行X线片、CT、MRI检查，X线片主要表现为椎体骨折塌陷、移位，Meyerding分级颈椎滑移在Ⅱ度～Ⅳ度［1］，生理曲度异常，后凸成角畸形，损伤节段椎间高度降低。CT平扫及三维重建发现颈椎序列不连续，不同程度椎体、关节突、棘突、椎板、椎弓根骨折，椎管相对狭窄。MRI检查示脊髓完全横断者12例，32例合并损伤节段椎间盘髓核突出或脱出，压迫硬膜囊或神经根，脊髓高信号改变。所有病例无凝血功能障碍、肿瘤、严重感染及心脑血管等内科疾病。受伤至手术时间2～7 d，平均4.8 d。

1.2 手术方法 所有患者依据伤情分为3组进行对照研究:前路手术组(n=36)、后路手术组(n=20)和前后联合手术组(n=40)。三组患者性别构成比例、年龄分布、受伤原因、骨折类型、脊髓损伤情况等一般资料经过统计学分析比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.1 前路手术组 本组36例患者，术前常规颅骨牵引复位，手术仰卧位，做常规颈椎前路胸锁乳突肌内侧缘横切口暴露椎体，透视下确定病变椎间隙及上下椎体后进行充分减压。对于单纯脱位患者，先行撑开复位再行环锯法椎体间钻孔减压;若单纯骨折患者，行椎体次全切除联合上下相邻椎间盘摘除达到减压目的;若为骨折脱位患者，则先行复位后再行骨折椎体次全切除予以减压。椎体间自体髂骨块植骨或钛笼植骨，带锁钢板作内固定处理［2］。

1.2.2 后路手术组 本组20例患者，俯卧位，持续颅骨牵引，后路显露绞索的关节突，加强颅骨牵引力量，适度屈曲，用小骨剥缓慢撬拨，并辅助提按上下棘突，一般可复位成功，依据术前MRI，必要时行颈椎后路椎板切除减压术，减压范围应超过伤椎上下各一椎体。若仍复位困难，可切除单侧或双侧关节突即可复位，复位成功后行颈椎侧块或椎弓根钉板/棒内固定术。

1.2.3 前后路手术组 本组40例患者，先俯卧位行颈椎后路手术，暴露伤椎及相邻上下椎体棘突及相应椎板侧块区，先行牵引撬拨复位，侧块或椎弓根钉板/棒固定，必要时切除椎板，扩大椎管，脊髓减压，去除后路压迫，C型臂透视满意后，冲洗伤口并逐层缝合，再行颈椎前路手术:仰卧位，做胸锁乳突肌内侧横切口，彻底清除伤椎椎间盘、上下终板及椎体后缘占位，依情况置入钛网或自体髂骨植骨，前路锁定钢板内固定。

1.3 观察及评价指标 以平均Cobb角、椎体间滑移距离(标准侧位片椎体前缘相对下位正常椎体前缘前移距离)评价损伤节段椎体复位情况，以日本整形外科学会JOA评分系统评价患者神经功能恢复情况［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，对同组术前、术后所得数据采用t检验，组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访6～24个月，平均15个月，手术时间50～180 min，平均100 min，出血量100～500 mL，平均输血量150 mL。术中无血管、神经、食管、硬脊膜损伤，无感染、肺炎发生，有8例咽喉疼痛，5例声音嘶哑，经对症处理后均好转。早期1例伤口血肿，经局部清理后愈合良好。定期X线片检查，植骨均在术后4.2个月达到临床愈合，无假关节、骨不连、骨吸收发生，无内固定断裂、松动及脱出，无钛网塌陷。90例(93%)患者术后获得完全复位，恢复正常颈椎序列，颈椎生理曲度保持良好，无颈椎后凸。术后颈椎损伤Frankel分级A级12例，B级13例，C级22例，D级25例，E级24例。三组患者手术末次随访神经功能评分与术前比较，均有不同程度改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，但前路组与后路组末次随访神经功能评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，前后路联合组与单纯前路组、后路组术后神经功能评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，三组术后椎体复位(Cobb角和椎体间滑移距离两项指标)均较术前得到显著改善，与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 三组手术方式相关参数(术前与末次随访)比较(±s)

表1 三组手术方式相关参数(术前与末次随访)比较(±s)

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典型病例1(前路手术):33岁男性患者，外伤致C5椎体骨折脱位，手术前后影像学资料见图1～4。

典型病例2(后路手术):45岁男性患者，外伤致C7椎体骨折，手术前后影像学资料见图5～8。

图1 颈椎侧位X线片示C5椎体前脱位，无关节突交锁

图2 CT矢状位片示C5椎体前脱位，无关节突交锁，C6椎体后上缘压迫颈髓

图3 MRI见C5～6椎体间不稳，椎间盘损伤，C6椎体后上缘压迫脊髓，相应节段椎管狭窄

图4 术后正侧位X线片示前方复位，C6椎体次全切除，脊髓减压，钛笼融合前路钢板固定

图5 术前X线片示C2椎体发育畸形，C7椎体前部骨折

图6 CT矢状位片示C7椎体前部骨折，C2～5椎管狭窄

图7 MRI见C2～C5椎管狭窄，颈髓受压，C6、7椎间盘水肿，C7 前部骨折

图8 术后正侧位X线片示C2椎板下缘至C5全椎板切除减压，C3～5侧块螺钉，C7椎弓根钉固定

典型病例3(前后路联合手术):40岁男性患者，外伤致C6椎体骨折脱位，手术前后影像学资料见图9～13。

图9 术前颈椎侧位X线片示C6椎体骨折脱位

图10 CT矢状位片示C6椎体骨折脱位，关节突骨折交锁

图11 MRI见C6～7节段椎管狭窄

3 讨 论

下位颈椎骨折脱位是一种非常严重的损伤，可影响颈椎的稳定性，易造成患者出现四肢瘫痪，并常影响患者的呼吸功能、循环功能和植物神经功能，甚至危及患者的生命，早期病死率较高［4］。保守治疗很难使脊髓损伤有实质性改善，所以，在治疗时应把握“恢复颈椎正常排列、彻底脊髓减压、恢复椎间高度和生理曲度，重建颈椎稳定性”的基本原则［5］。三种入路各有其优缺点，脊髓受压方向、颈椎骨折的部位及外伤后残留的脊柱稳定性是选择手术入路的关键，要严把手术指证、适应证，术前仔细分析影像学资料及患者症状，特别是椎间盘损伤情况及不稳定节段和部位，进行有针对性的减压、复位、固定，既减少手术创伤，又能达到手术目的，可为患者中远期恢复效果提供可靠保障［6］。

图12 后路解锁复位，前路C6椎体部分切除术后颈椎正位X线片

图13 手术后颈椎侧位X线片示椎体复位

以往多采用单纯前路或者后路手术，前路手术能够充分解除脊髓前方的压迫，彻底减压，恢复颈椎序列以及椎管有效容量等，椎间盘或椎体切除后三面皮质髂骨植骨，钢板内固定可为颈椎提供一个稳定的前路支撑结构。特别适用于前方结构为主的损伤，如椎体骨折，椎间盘撕裂;单节段新鲜骨折脱位，可颅骨牵引复位;致压因素在脊髓前方的下颈椎骨折脱位;椎体爆裂骨折，骨块突入椎管，椎间不稳，颈椎后凸畸形。前路手术的优点为入路简单，出血少，易于显露，体位变动少，前方脊髓减压彻底，可恢复颈椎生理曲度及椎间高度，短节段固定，对颈椎活动影响少，残留颈痛发生率低。但前路手术无法解除后方关节突交锁及椎板、关节突骨折对脊髓的压迫。而后路手术可直接解除关节突交锁，清除凸入椎管内的椎板，关节突碎块及断裂褶皱的黄韧带，尤其适合于一侧或双侧关节突骨折脱位并颈椎脱位不稳;关节突、椎板骨折，骨折片突入椎管并神经根损伤或压迫脊髓;多节段颈椎管狭窄，后方结构牵张性损伤并后凸畸形［7］。但是单纯颈椎后路手术，椎板切除、椎管探查减压，不能直接切除损伤椎间盘和椎体，减压不彻底，不能恢复椎间隙和椎体高度，易导致局部后凸畸形，且后路复位有加重脊髓继发损害的风险［8］。

临床上大部分颈椎骨折脱位病例存在椎间盘撕裂损伤，椎体骨块突入椎管，又合并关节突交锁、椎板骨折，椎体复位后仍存在不稳，有向前移位的趋势。这些就需要前后路联合手术来达到治疗目的，适合于下颈椎爆裂骨折同时累及前、后柱，椎管内前方有骨块、破裂突出的椎间盘，后方有关节突交锁、椎板骨折伴有血肿、皱褶的黄韧带;下颈椎骨折脱位合并后纵韧带骨化或发育性椎管狭窄;颈椎前方骨折脱位伴后方关节突关节绞锁。其优点为可一次性使脱位颈椎复位，去除破坏并突入椎管的椎间盘及椎体后缘骨块，减压彻底，固定牢靠，使颈椎前后柱获得远期稳定;植骨充分，利于骨性融合［9］。我们认为具体操作应注意以下事项:a)患者入院后即行颅骨牵引，牵引不但可制动，便于搬运，防止继发性脊髓损伤，而且有利于术前及术中复位;b)先后路关节突解锁，椎体复位，侧块或椎弓根钉板/棒固定，椎板或关节突切除，维持颈椎后路牵张力及弓弦状稳定，即使存在前方椎间盘突出，后路复位时椎管容积相对扩大而不是缩小，脱位椎体后移，椎间盘相对前移，增加了脊髓的缓冲空间，不会加重脊髓损害，再前路椎间盘切除植骨或椎体次全切除减除前路脊髓压迫，植骨锁定钢板固定;c)积极有效的围手术期管理，充分的术前准备和良好的术后护理不但可为患者早期手术、争取脊髓功能最大程度恢复创造条件，还减少了术中术后并发症，促进康复，也是保障手术成功的关键［10］。

近年来虽有多数学者认为单纯前路手术治疗下颈椎骨折脱位并脊髓损伤效果良好，但我们认为与病例选择，手术指证掌控有关，单纯颈椎前路手术，虽较大程度减压解除脊髓受压，但颈椎滑脱复位困难，后侧关节突绞锁解除困难，颈椎序列恢复较差，行颈围领长期固定，且钢板螺钉松动、断裂及植骨不融合等情况发生率较高，往往不能达到充分减压和恢复脊柱稳定的临床目的［11-12］。对复杂性损伤应用前后路联合手术不仅可解剖恢复颈椎的结构，还能彻底解除脊髓前后双方的压迫，弥补因单纯前路或后路手术而造成的不足，促进患者脊髓功能的恢复。从一定程度上，前后路联合手术内固定治疗使损伤节段减压、复位、固定更加可靠，而无需担心复位后再脱位及植骨块移位和塌陷等并发症，可早期功能锻炼，康复快，减少了并发症的发生，值得临床广泛推广。

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