儿童耳鼻咽喉科病房的护理风险管理

赵 燕 高秀珍

赵燕:女，本科，副主任护师

耳鼻咽喉科是高风险、高技术、高责任性的科室，临床中急危重病患儿和突发事件较多，工作量大，节奏快，不确定因素较多，加之儿童患儿的特殊性，故存在多种护理风险，可能导致患儿受伤、致残甚至死亡，使患儿住院时间延长、经济负担和疾病痛苦增加引发医疗纠纷发生。护理风险管理可以通过对护理过程中现存的和潜在性风险进行识别、评估和及时处理减少护理风险的发生及其危害性［1］，客观分析原因，制定有效的护理风险防范措施，不断提高护理质量，杜绝护理不良事件和差错事故的发生是开展优质护理服务的要求。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2010 年12 月～2012 年12 月我科住院的患儿和护理人员作为研究对象，我科共有护理人员30 名，均为女性。年龄20 ～50 岁。共收住院患儿4992 例，男2903例，女2089 例。年龄4 个月～12 岁。气管、支气管异物780例，扁桃体、脉样体肥大2720 例，食管异物542 例，舌根会厌囊肿560 例，喉梗阻620 例，气管切开274 例。将2012 年1 月我科开展护理风险管理前的2494 例患儿作为对照组，将开展风险管理后的2498 例患儿作为观察组，两组患儿性别、年龄、所患疾病方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规护理管理;观察组找出护理风险的根本原因，采取相应的护理对策。具体内容如下:

1.2.1 找出存在风险的原因:(1)儿童因素。不配合和沟通困难等，加大了护理风险的系数。儿童身体娇弱，情感又十分脆弱，患病后比平时更怯懦、好哭、依赖感增强，甚至无理取闹;患儿的压力来源为疾病本身带来的痛苦和创伤;治疗限制了日常活动及对各种治疗的恐惧;对疾病认识有限而产生的情绪反应;其他患儿情况影响;陌生环境;离开亲人而接触陌生人;中断学习等，常常引起不良心理反应［2］。如高度恐惧、焦虑、害怕、陌生、缺乏安全感、担心学习落后等。(2)疾病的急危因素。疾病谱为气管、支气管异物、扁桃体、腺样体切肥大、食管异物、舌根会厌囊肿、喉梗阻、气管切开、鼻出血等。其中气管、支气管异物气管切开等全麻手术仅2012 年就735例，占全年全麻手术的50%以上，并有逐年增加的趋势;扁桃体、腺样体切除全麻手术占全年全麻手术的40%以上。根据危急程度把儿童耳鼻咽喉科疾病从重到轻分为3 类:引起窒息类、大出血类、其他类。引起窒息的情况有:气管异物或喉异物，术前、全麻手术未清醒，气管套管或气管插管意外脱管，舌根会厌囊肿术前(囊肿破裂或压迫)喉梗阻患者如急性喉炎等;引起大出血的情况:扁桃体腺样体切除伤口出血，鼻腔鼻窦术后出血，重度鼻出血等;其他情况:大面积皮下气肿和纵膈气肿，食管穿孔纵膈脓肿，咽喉壁脓肿，重症化脓性中耳炎并发乳突感染颅内感染等。(3)护理人员因素。责任心不强，缺乏耐心，护理风险防范意识淡漠;护理人员专科知识不熟练，观察病情不到位，不遵守各项规章制度和掌握各种应急预案，抢救设备操作不熟练，服务不主动，沟通不到位等。(4)管理因素。为在护理不良事件高发时段中午、晚上、交接班、节假日等，人员安排不合理，护理人员培训不到位，不具备急危重症专科抢救能力，对抢救药品物品不熟知，抢救设备操作不熟练等;科室护理风险管理控制系统不健全，监管机制不到位等。

1.2.2 识别护理风险后实施针对性防范措施

1.2.2.1 建立护理风险管理小组 在护理部护理风险小组直接领导下，建立科室护理风险小组，护士长担任组长，负责科室护理风险的全面监控。护理风险管理小组定期活动，对现存的和潜在的安全隐患，分析原因，制定切实可行的防范措施，并让全体护理人员掌握，不断提高护理人员的护理风险防范意识，活动全过程有详尽的记录，以便跟踪督查，发生护理不良事件时按流程汇报护理部，护理部定期检查监督。

1.2.2.2 护理人员培训。(1)专科理论知识，每月专科疾病讲座一次，制定切实可行的疾病护理常规，有课件，有笔记。(2)每月组织护理查房1 次，护士长选择查房病例，由责任护士和组长以幻灯片的形式报告病例，有记录员记录查房全部过程，并有责护组长总结查房过程，最后发至每个护理人员邮箱，以供学习。(3)有护士长培训护理核心制度，各种法律法规，各项应急预案，各项操作急救流程等。如气管异物危重症术前护理流程及健康教育内容，术前必须住抢救室，心电血氧监测，做好随时抢救和气管插管的准备，术前疾病健康宣教强调，术前绝对卧床休息，不拍背，减少患儿缺氧症状及意外发生。(4)参加科内医师疾病知识讲座。(5)培训耳鼻咽喉科常用药物知识，重点是抢救药物知识。对上述学习的内容月末进行理论考试1 次并记录，对考试不及格的，给予单独教育，给予再次补考和一定的经济处罚。(6)派出护理骨干到本院和其他知名医院耳鼻咽喉科的ICU 病房进行短期学习，学到的急救知识做成幻灯片与其他护理人员共享。(7)鼓励护理人员利用课余时间不断参加护理继续教育，本科护理人员参加研究生学习等。护理人员技能培训由科室护士长和培训老师共同完成，把科室涉及的所有操作和各种抢救方法以及各项应急预案，制成视频，先视频学习再手把手交给其他护理人员，以免产生偏差，内容有护理操作每月2 项;气管插管和气管切开的配合;各种急救器械的使用方法;气管插管和气管套管意外脱管的处理方法;每2 周现场模拟抢救1 次，有主任、护士长2 名护士和1 名医师参加，找出抢救过程中的不足，制定改进措施。

1.2.2.3 科学安排班次 护士长排班按照卫生部优质护理服务的要求，实施弹性排班，病房分为2 个护理小组，各设小组长1 名;按要求每名责任护士分管患者不超过8 名;中午和夜间有2 名护理人员值班，既利于抢救，又保证了24 h 两组都有护理人员在岗，24 h 总有1 名高年资护理人员值班，从入院到出院患儿有固定的责任护士分管;中午、夜间、节假日等风险高发时段安排二线值班人员，保证抢救时随叫随到，护士长24 h 开机有重大事件发生及时赶到，指导并参与抢救。

1.2.2.4 应用适合儿童的沟通模式，实施亲情化护理 为患儿办理住院手续时就评估患儿的合作程度即与家属交谈了解患儿的基本情况，治疗操作前评估患儿配合程度，向家属介绍病情、操作治疗过程、注意事项以及如何配合等，消除家长的顾虑，必要时单独辅导患儿，教会患儿配合方法，操作中多鼓励患儿，操作结束给予表扬。对于家属文化程度低，理解程度差，患儿较小，哭闹，无法配合的情况，给予必要的约束，评估操作中可能出现的意外，必要时告知家属并签字，防止意外发生。手术前或有创检查、治疗前应给予患儿特殊的关照，减少害怕与恐惧［3］。术前学会用口呼吸，避免咳嗽的方法，避免因鼻咽部手术后鼻腔堵塞而产生不适，避免出血和纱条脱出。

1.2.2.5 抢救设备和药品物品的科学规范化管理 抢救药品物品以及监护仪、吸痰吸氧设备等设专人管理，每周负责检查并记录，护士长2 周检查1 次，特别是对抢救药物及设备亲自试用，确保抢救设施的良性运转;杜绝感染，能够高压消毒的物品必须按要求高压消毒，不能高压消毒的使用一次性的无菌物品或装置。

1.3 评价标准 记录观察护理风险管理前后不良事件和差错事故的发生件数以及住院评价系统和出院后电话回访记录对护理工作满意情况。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2 统计软件，计数资料采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 实施护理风险管理前后不良事件和差错事故发生情况及护理工作满意情况比较(例)

3 讨 论

结果显示，儿童耳鼻咽科病房实施护理风险管理后，护理人员整体素质和护理防范意识和能力全面提高;护理不良事件和差错事故明显减少;护理质量明显提高，患者对护理工作满意度(包括住院评价系统和出院后电话回访)明显提高。

耳鼻咽喉科患儿病情急危，病情变化快，家属对疾病知识缺乏理解，这些增加了护理的难度，增加了护理风险事件的发生率。实施护理风险管理，降低了护理风险，提高了护理人员的整体素质，全面提高了护理人员防范风险的意识和能力。只有正确识别和评估护理风险，全面落实护理风险措施，监督监控到位并不断对护理风险效果进行评价，同时加强护理人员培训，开展优质护理服务才能将护理风险降到最低程度，提高护理质量，并能提高患儿及家属对护理工作满意度，保证护理安全［4］。

［1］ 赵 旸.护士长在青年护士综合素质培养中的应用［J］.中国误诊学杂志，2009，9(26):6363-6364.

［2］ 蒋杏丽.临床分析耳鼻喉患者在术中突发昏厥的常见原因［J］.中国医药指南，2013，11(35):421-422.

［3］ 杨雪玮.基层医院ICU 护理风险管理及对策［J］.吉林医学，2011，32(31):6666-6667.

［4］ 李 萍，苗桂萍.鼻内镜术后鼻腔冲洗的研究进展［J］.天津护理，2011，19(5):303-305.