IgA肾病合并膜性肾病1例并文献复习

姜晓宇，张爱涓，石书梅，王艳侠

IgA肾病和膜性肾病是人类原发性肾小球疾病常见的病理类型。两者因发病机制不同，同时发生于同一个体极为少见［1］。近年来国内文献陆续见有报道。现回顾性分析笔者所在医院1例IgA肾病合并膜性肾病患者的临床和病理特点以及治疗愈后，并进行文献复习。

1 病例资料

患者，男，23岁。因1月前出现尿中泡沫增多、双下肢浮肿于2011年9月入院。病程中无肉眼血尿、皮肤出血点、发热、光过敏、关节痛、口腔溃疡及脱发。发病前无咳嗽、腹泻腹痛等病史。门诊化验尿蛋白4＋，血白蛋白14.9 g／L。未治疗，以肾病综合征收入院。既往体健。无肾病家族史。查体：T 36.5℃，P70次／min、R 18次／min，BP 150／90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。皮肤未见异常。心肺腹部未查及异常，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性浮肿。入院后化验尿常规蛋白4＋，RBC 78.5个 ／μl。24 h尿蛋白14.26 g。 血常规、肝功谷丙转氨酶正常，血白蛋白17.3g／L，球蛋白19g／L，胆固醇11.00mmol／L，三酰甘油2.77mmol／L，血肌酐95μmol／L，尿素氮3.1mmol／L，血糖正常，免疫球蛋白IgG 4.5 g／L，IgA、IgM、补体C3、C4均在正常范围，血乙肝及丙肝标志物、艾滋病及梅毒抗体、自身抗体检测均阴性。B超肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺、肾血管检查未见异常，X线片胸部无异常。B超引导下行肾活检术，病理免疫荧光示：见4个肾小球，IgA（＋＋）在系膜区沉积（图1），IgG及C3（＋） 沿血管壁点线状沉积 （图2），IgM、C1q、FRA、HBsAg、HBcAg均阴性。光镜见肾小球42个，系膜区轻至中度增宽，系膜基质增多，系膜细胞增生（图3），基底膜增厚，可见钉突（图4），系膜区上皮下可见嗜复红蛋白沉积，小管无萎缩，间质无炎性细胞浸润，间质血管壁未见异常。诊断：①膜性肾病（Ⅱ期）；②IgA肾病（LeeⅡ级）。给予美卓乐40 mg口服，1次／d，3个月后逐渐减量，环磷酰胺每月1.0 g冲击治疗共用8.0 g以及缬沙坦胶囊80 mg口服1次／d，同时口服百令胶囊、黄葵胶囊、双嘧达莫并补钙治疗。2012年5月尿蛋白＋。2012年8月查尿蛋白阴性，血压正常，血肌酐70 μmol／L。2012年年底停药。至今未复发。

图1 IgA在系膜区团块样沉积

图2 IgG沿血管壁点线状沉积

图3 系膜区增生（PAS×400）

图4 基底膜增厚见钉突（PASM×400）

2 讨 论

机体发生变态反应后体内产生损伤肾小球的免疫复合物主要有两大类：循环免疫复合物和局部形成的原位免疫复合物。前者在肾小球内沉积的部位由其体积、溶解度、所带电荷以及肾小球固有成分对其特殊亲和性所决定。含IgA的大分子难溶性免疫复合物主要沉积于肾小球系膜区或毛细血管内皮细胞下。血循环中一部分的小分子易溶性的循环免疫复合物以及局部形成的原位免疫复合物，主要沉积于肾小球毛细血管基底膜上皮细胞下。原发性IgA肾病发病年龄多在40岁以下，由以IgA为主的循环免疫复合物沉积于系膜区导致的肾小球病变；原发性膜性肾病多见于中老年人，是由含有IgG的免疫复合物沉积于肾小球基底膜上皮细胞侧导致的肾小球基底膜病变。所以两者有着不同的形成机制，故同时发生在同一患者身上极为少见。本例患者为年轻人，临床表现为大量蛋白尿和镜下血尿，肾病理既可见IgA在系膜区团块状沉积、系膜区增生的典型IgA肾病改变；又有IgG在血管壁沉积、基底膜增厚钉突形成的典型膜性肾病的改变。邹万忠［2］称之为膜型IgA肾病，并认为是含IgG的免疫复合物沉积导致的膜型肾小球肾炎和含IgA的免疫复合物导致的系膜增生性肾小球肾炎的重叠。关于两种疾病在发病机制上的因果关系，尚无证据支持，多数认为两种疾病可能为分别独立发生并共同发生于同一个体［3］。而免疫病理学检查是诊断的首要方法。

继发性膜性肾病由于可以通过激活体内不同的免疫机制导致机体产生不同种类的免疫复合物，并在肾小球的多个部位沉积，故病理上多表现为不典型的膜性肾病，常可合并系膜区IgA沉积，并伴有系膜区改变，甚至新月体形成。临床上常见于系统性红斑狼疮、乙型和丙型病毒性肝炎、药物及肿瘤等导致的继发性肾病。本例患者乙肝五项阴性，肾组织标本免疫荧光HBsAg、HBcAg检测阴性。血中自身免疫抗体谱阴性，HCV和肿瘤标记物阴性，且临床上无系统性损害的表现，故可除外乙型肝炎和丙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎以及肿瘤等所致的继发性肾疾病。有学者［4］认为膜性肾病合并IgA肾病的患者也可能是继发性肾病的隐匿期或潜伏期的一种表现状态。故需对这类患者定期随访，继续查找全身继发性疾病的依据。

关于原发性膜性肾病合并IgA肾病的诊断，目前尚无统一的标准。王素霞等［4］提出了原发性膜性肾病合并IgA肾病的诊断标准：①含IgG和C3的免疫复合物沉积于肾小球基底膜外侧，基底膜增厚，电镜下可见肾小球上皮细胞下多数块状电子密物沉积，上皮细胞足突广泛融合；②含IgA的免疫复合物沉积于肾小球系膜区，系膜细胞和系膜基质增生，电镜下可见系膜区团块状电子致密物沉积；③免疫电镜标记：肾小球上皮细胞下的电子致密物IgG标记阳性，系膜区的电子致密物IgA标记阳性；④除外乙肝或丙肝病毒感染、系统性红斑狼疮、肿瘤等系统性疾病所致继发性肾炎。

有报道［5］显示，在这两种肾小球病理改变同时存在的情况下，对患者的预后未观察到更坏的影响。本文患者应用激素联合环磷酰胺治疗后病情得到完全缓解。随访2～3年肾功能稳定，与报道结果相似，且未见继发性肾病的表现。

［1］马序竹，张 宏，王素霞，等.IgA肾病合并原发性膜性肾病二例并文献复习［J］.中华内科杂志，2007，36（2）：171－174.

［2］邹万忠，韩志惠，王素霞，等.膜型IgA肾病［J］.诊断病理学杂志，1994，1（1）：14－16.

［3］Miyazaki K，Miyazaki M，Tsurtani H，et al.Development of IgA nephropathy 14 years after diagnosis of membranous nephropathy［J］.Nephropalthy Dial Transplant，2002，17（2）：140－143.

［4］王素霞，邹万忠，杨 莉，等.膜性肾病合并IgA肾病的临床病理特点［J］.中华病理学杂志，2007，36（3）：171－174.

［5］Stokes MB，Alpers CE.Combined membranous nephropathy and IgA ephropathy［J］.Am J Kidney Dis，1998，32（4）：649－656.