宫旁插植后装治疗中晚期宫颈癌

夏巧清，徐宜武，林高美

宫颈癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，它的发病率及病死率仅次于乳腺癌，严重威胁妇女健康。Ⅰa～Ⅱa1期单纯手术与单纯根治性放疗效果相当［1］，Ⅱb期以上中晚期肿瘤放射治疗为其主要治疗方式。放射治疗用于宫颈癌已有一百多年历史，包括体外放射治疗及近距离治疗，80%以上的宫颈癌需接受放射治疗［2］。放射治疗的基本目标是努力提高病变区域的照射剂量，尽量减少正常组织和器官照射剂量，以提高肿瘤局控率，减轻放射治疗的不良反应，提高患者生存质量。针对Ⅱb、Ⅲb期有宫旁浸润的宫颈癌患者，在近距离治疗中，笔者所在医院采用宫旁组织间插植技术，明显提高肿瘤部位的照射剂量，但未明显增加正常组织的不良反应。现将笔者所在医院2012年9月—2014年12月55例Ⅱb、Ⅲb期患者分两组治疗的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 55例患者均为笔者所在医院2012年9月—2014年12月初次治疗的Ⅱb、Ⅲb期宫颈癌住院患者，行体外放射治疗和近距离治疗，患者年龄为31～73岁。55例患者全部经MRI及病理组织学证实，结合妇科检查、CT等辅助检查明确分期，随机分成两组，治疗组30例，对照组25例，两组患者年龄、分期、病程无显著性差异，病理类型均为鳞癌，所有患者均无放疗禁忌证，治疗前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 治疗组根据妇科检查、MRI检查明确肿瘤大小、位置、宫旁侵犯情况（单侧或双侧宫旁侵犯）、肿瘤与膀胱、直肠的关系，体外照射应用VARIAN直线加速器于照射30 Gy后每周加1次后装治疗，全盆外照射量48 Gy，后装30～36 Gy。近距离照射应用铱－192高剂量率后装机采用宫腔内后装加宫旁插植，参考点插植针源外1 cm处，剂量6 Gy／次；未插植侧宫旁参考点为A点，处方剂量6 Gy。当日不进行外照射，宫旁插植根据宫旁侵犯情况插2～6次。对照组全盆外照射与治疗组一致，后装为常规照射。

两组患者均同期行顺铂增敏化疗6周期，每周定期行血常规、肝、肾功能检查。

组织间插植放疗方法：①患者取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺巾；②探查宫腔深度，根据宫腔深度放置宫腔管；于阴道穹窿3点和／或9点处各插植各1针，深度1 cm；③固定宫腔管及插植针，将患者送入治疗室；④插植侧参考点为插植针源外1 cm处，处方剂量6 Gy；未插植侧宫旁参考点为A点，处方剂量6 Gy；通过TPS系统进行优化计划；⑤按治疗计划治疗；⑥治疗结束后取出宫腔管及插植针，观察进针点无出血后返病房。

1.3 疗效及不良反应评价标准 治疗结束后复查盆MRI，按照WHO实体瘤疗效统一评价标准完全缓解（CR）为病灶完全消失，至少维持 4周以上；部分缓解（PR）为病灶缩小50%以上，至少维持 4周以上；稳定（SD）为病灶缩小不及50%或增大不超过25%，至少维持4周以上；进展（PD）为原病灶增大超过25%或出现新的病灶。其中CR＋PR为有效（PP）。

并发症：近期并发症有骨髓抑制、消化道症状、泌尿道症状、放射性膀胱炎、出血、感染、肠管损伤。根据RTOG分级标准分为0～Ⅳ级。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 55例患者均顺利完成治疗，治疗期间未出现严重放射治疗并发症。治疗结束后及放疗后1个月均行妇科检查及盆腔MRI检查，按照WHO实体瘤疗效统一评价标准。两组比较差异有统计学意义（Fisher精确检验，P＝0.037），结果见表1。

2.2 并发症 治疗期间最常见不良反应为骨髓抑制、放射性肠炎，治疗组骨髓抑制与放射性肠炎的发生率与对照组比较差异无统计学意义（骨髓抑制 χ2＝2.041，P＝0.564；直肠反应 χ2＝0.806，P＝0.848；膀胱反应 χ2＝0.200，P＝0.905），结果见表2。

表1 两组疗效比较

表2 两组近期放射反应比较

3 讨 论

宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，高危型HPV感染是其发生的重要危险因素。放射治疗是宫颈癌治疗不可替代的治疗方式，体外照射加近距离照射是其标准的放疗方式。宫颈癌近距离照射采用高剂量率铱192后装治疗机，它的剂量分布随距离平方成反比，宫旁组织因为距离宫腔管源较远故接受照射剂量明显不足。组织间插植是将针状施源器插入肿瘤间进行照射，组织间放疗的优点在于肿瘤可以直接受到高剂量照射，而周围组织受量较小［3］。国内常用于巨块型宫颈癌术前放疗及复发性宫颈癌的治疗，取得了较好效果［4，5］；但在复发性宫颈癌的治疗过程中也会出现较多并发症［4，6］。Ⅱb、Ⅲb期宫颈癌因宫旁组织侵犯如果使用常规后装治疗计划往往造成宫旁肿瘤消退不理想，总有效率下降。只有提高局部放疗剂量，才能更好地提高局控率，改善生活质量，延长生存期及提高治愈率。然而受周围正常组织的限制，单纯外照射及腔内放疗均难以取得满意效果［7，8］。笔者所在医院针对这一情况使用宫旁组织间插植放疗，将放射源直接置入宫旁肿瘤组织，使病变区域接受的照射剂量和常规后装相对比显著增高，而周围正常组织受量无明显增加。30例治疗组患者经组织间插植治疗后总有效率达100%，明显高于对照组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）；而近期并发症如骨髓抑制、直肠反应与膀胱反应等，治疗组与对照组发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，笔者认为宫旁组织间插植对于Ⅱb、Ⅲb期宫颈癌有宫旁侵犯者是一种有效果的治疗方式，局部控制率较常规近距离放射治疗高，近期不良反应相似。需要注意的是组织间插植治疗无菌操作，局部清洁，无急性、亚急性感染；操作医师为对盆腔解剖结构的熟悉程度高能更好地避免因插植导致的膀胱、直肠损伤。但本文观察的例数不多，随访时间不长，还需了解其远期疗效及并发症。

［1］殷蔚伯，余子豪.肿瘤放射治疗学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2011：1015.

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